這個7月，圍繞醫(yī)改這一話題的討論尤其熱烈。從7月開始，北京將有五家公立醫(yī)院陸續(xù)開展醫(yī)藥分開、取消藥品加成，取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)，建立法人治理結(jié)構(gòu)等試點(diǎn)工作。
而深圳醫(yī)改力度更大，醫(yī)改舉措的覆蓋范圍擴(kuò)大到全部醫(yī)院。根據(jù)《深圳市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革實(shí)施方案》（下稱“《方案》”)，從7月1日起，深圳正式取消了醫(yī)保目錄藥品15%-25%的加成費(fèi)用，允許患者可憑醫(yī)院處方到社會藥店購藥；同時，備受矚目的香港大學(xué)深圳醫(yī)院（下稱“港大深圳醫(yī)院”)也在7月開始試業(yè)，采用香港打包看病的模式，更提出藥品“廠院直銷”的采購方式，減少藥品流通環(huán)節(jié)。
一切都明確指向一個名詞，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
衛(wèi)生部部長陳竺在6月28日公開發(fā)表的一首詞作中，特地提到，“最愛鵬城勝景，雨后天尤晴”。在深圳《方案》將要實(shí)施之際，陳竺點(diǎn)名表揚(yáng)“鵬城”，可謂饒有意味。
不過，前衛(wèi)生部副部長孫隆椿卻對時代周報記者表示，不管是北京醫(yī)改還是深圳醫(yī)改，具體的細(xì)則沒有落地，就無法令人產(chǎn)生過高期待，“取消的這15%的藥品加成，由誰來補(bǔ)貼，怎么補(bǔ)貼，現(xiàn)在都不知道。我看還是先不要討論，看下一步怎么走吧”。
嚴(yán)防變相要補(bǔ)貼
2012年的深圳醫(yī)界的確“下了一場大雨”。6月，深圳市人民檢察院對外發(fā)布消息，確認(rèn)對13家醫(yī)院的16名管理人員以涉嫌受賄犯罪立案偵查，其中包括9名正（副)院長、7名科室負(fù)責(zé)人。此前的4月，已有4名醫(yī)療領(lǐng)域官員以同樣的罪名被立案偵查。短短3個月，20名醫(yī)院高管落馬，幾乎涉及深圳所有區(qū)的公立醫(yī)院。
“反腐大雨”過后是醫(yī)改。7月1日起，深圳市所屬公立醫(yī)院開始取消的藥品加成。根據(jù)《方案》，此項改革分兩個階段進(jìn)行。第一階段先在深圳市基本醫(yī)療保險參保人群、醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)實(shí)施，第二階段則將擴(kuò)大到全部就醫(yī)人群、全部藥品。
一位常年在深圳各大醫(yī)院“走動”的資深醫(yī)藥代表向時代周報記者透露，最近的醫(yī)院很平靜，醫(yī)改實(shí)施已有半月，“不過他們（醫(yī)護(hù)人員)都不敢輕易評價，有點(diǎn)小心翼翼、草木皆兵的感覺”。
“但藥物的各個流通環(huán)節(jié)上，并沒有什么變化。只有短短半個月，我們還沒有評估出銷售數(shù)量的變化。”該醫(yī)藥代表稱，“總之，在我們這個層面，還做著老事情，客戶很固定，回扣點(diǎn)數(shù)也很固定�！边@也是部分醫(yī)療行業(yè)研究者對單純?nèi)∠幤芳映傻尼t(yī)改舉措所擔(dān)憂的問題，僅僅取消藥品加成，是否能戳到這條利益鏈條的痛處。
中國社科院經(jīng)濟(jì)所研究員朱恒鵬，在接受時代周報記者采訪時質(zhì)疑：“僅僅這15%的毛利根本談不上‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，即便是街頭菜販，毛利率也超過50%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賣藥收益，不是政策允許的那15%的合法加價收入，而是藥品供應(yīng)商對醫(yī)院的隱形返利和支付給醫(yī)生的回扣，這部分收益才是以藥養(yǎng)醫(yī)的主體部分，能夠占到醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售額的30%以上。”
“今年的2、3月份，我們訪談了五家北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，至少有三個中心主任坦承，即便是零差價藥品，返利和回扣收入也能達(dá)到藥品價格的10%-20%。”朱恒鵬說。
目前在深圳工作的中投顧問醫(yī)藥行業(yè)研究員郭凡禮，也表達(dá)了同樣的看法，“這次醫(yī)改應(yīng)該說有亮點(diǎn)，不過影響不是很大。取消了藥品加成，變成財政補(bǔ)貼，醫(yī)院沒有損失，醫(yī)藥公司給的回扣還是老樣子�！�
在一次網(wǎng)絡(luò)公開討論中，朱恒鵬直言：“現(xiàn)在是打著取消以藥養(yǎng)醫(yī)的旗號去要財政補(bǔ)貼。”
提高診療服務(wù)費(fèi)前路漫長
“盡管藥的比重能占四到六成，但掛號費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)用，也是以藥養(yǎng)醫(yī)的組成部分。要改革以藥養(yǎng)醫(yī)，這個話說來就太長了。”前衛(wèi)生部副部長孫隆椿感慨。
公開資料顯示，深圳市目前“藥占比”（藥品/藥品收入+醫(yī)療收入)為38%，從遠(yuǎn)期效果來看，如果“藥占比”控制到30%、25%和20%，將直接節(jié)約市民醫(yī)藥費(fèi)用2.86億元、6.26億元和9.23億元。不過，在此次公布的《方案》當(dāng)中，對公立醫(yī)院因取消藥品加成而損失的利潤，財政投入將花費(fèi)多少，具體如何補(bǔ)貼，并無詳細(xì)解讀。
但根據(jù)深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會（下稱“深圳市衛(wèi)人委”)主任江捍平此前向外界透露的信息，深圳公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革方案，將按醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)工作量、工作質(zhì)量、社會滿意度來測算具體的財政補(bǔ)貼數(shù)額。目前財政對深圳公立醫(yī)院的投入約占醫(yī)院收入的17%，位居全國前列，“我認(rèn)為深圳財政補(bǔ)貼達(dá)到公立醫(yī)院收入的20%左右是比較恰當(dāng)?shù)谋壤��！苯雌秸f。
若僅從2011年及2012年的深圳市預(yù)算草案報告中推算，可看到，醫(yī)療衛(wèi)生支出從2011年的40.1億元，增長到2012年的50.6億元，比上一年預(yù)算數(shù)增長26.2%。這多出來的10億元有余，是否全部投入取消藥品加成的財政補(bǔ)貼，深圳官方無明確指出�！斗桨浮樊�(dāng)中特地提到的，醫(yī)改是“以不增加群眾實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)和不降低醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)收入為前提”。
為平衡不同等級醫(yī)院取消藥品加成政策后的收入差距，深圳想出來的辦法是—“依據(jù)醫(yī)院等級設(shè)置的不同，分級提高門診診金和住院診查費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。在原來的基礎(chǔ)上平均每門診人次提高門診診金12元。”不過，時代周報記者走訪部分深圳公立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，該門診診金方案并未正式落實(shí)。
深圳市衛(wèi)人委此前向媒體透露，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的管理權(quán)限在省里，深圳市沒有醫(yī)療收費(fèi)定價權(quán)。要提高門診診金、住院診查費(fèi)兩個收費(fèi)項目價格，只有報請廣東省物價部門，待價格調(diào)整后，再面向全市全部就醫(yī)人群取消所有藥品的藥品加成。深圳市衛(wèi)人委坦言，這是一個非常漫長的過程，《方案》當(dāng)中也未提及提高診療服務(wù)費(fèi)的時間表。
“其實(shí)，以藥補(bǔ)醫(yī)體制的直接根源是政府人為壓低醫(yī)療服務(wù)價格。因此，要根除以藥養(yǎng)醫(yī)體制，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)有積極性放棄藥品零售業(yè)務(wù)，必須提高醫(yī)療服務(wù)價格。通過提高醫(yī)療服務(wù)價格來建立“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”體制，通過“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”體制鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、注重聲譽(yù)，注重維護(hù)和改善醫(yī)患關(guān)系�！敝旌泫i說。
好消息是，北京已有能夠順利提高診療服務(wù)費(fèi)的改革經(jīng)驗了。此次北京醫(yī)改，北京友誼醫(yī)院取消了5元、7元、9元、14元的掛號費(fèi)和診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按醫(yī)師職級確定，標(biāo)準(zhǔn)分別是：普通門診42元、副主任醫(yī)師60元、主任醫(yī)師80元、知名專家門診100元，并且，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)也成功納入醫(yī)保報銷范圍。
引入競爭機(jī)制醫(yī)藥分業(yè)
除取消藥品加成、提高門診診金之外，深圳的《方案》還允許患者憑醫(yī)院處方到社會藥店購藥。
藥品采購方式也有所改變，將實(shí)行集團(tuán)式采購：擬由管理部門制定本市公立醫(yī)院采購藥品目錄，以廣東省藥品統(tǒng)一采購中標(biāo)目錄和中標(biāo)價格為基礎(chǔ)，對進(jìn)入公立醫(yī)院的藥品實(shí)施二次遴選。由公立醫(yī)院管理部門與中標(biāo)藥品供應(yīng)商進(jìn)行價格談判，代表全市所有公立醫(yī)院實(shí)施集團(tuán)式采購，并實(shí)行統(tǒng)一配送，降低藥品入庫價格。
而此前通行的做法是，同一種類型的藥品通過招投標(biāo)，由醫(yī)院最終敲定從哪家藥廠采購。“藥廠就算中標(biāo)，醫(yī)院也不一定就會采購你的藥，因為中標(biāo)企業(yè)一般同時會有幾十家，醫(yī)院選擇余地很大。所以，得活動，前后得過多道關(guān)口，少一關(guān)都不行�！币晃凰幧掏嘎�。
深圳通過集團(tuán)式采購的方式，旨在切斷醫(yī)院和藥商之間的直接交易，試圖接近“醫(yī)藥分業(yè)”的模式。不過朱恒鵬對此有異議，“就我本人的看法而言，‘醫(yī)藥分業(yè)’只是改革的結(jié)果或者說目標(biāo)，不是改革措施�！彼踔林毖裕斑@不是醫(yī)藥分開，這是醫(yī)藥合謀。”
“真正的醫(yī)藥分業(yè)，要將醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生的診療行為與賣藥的利益關(guān)系徹底切斷，而不是表面上的切斷。因此，必須將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診藥房徹底取消。同時，參與試點(diǎn)的社會藥店數(shù)量要多、彼此之間的競爭要充分，而且必須完整保留社會藥店自主選購藥品的權(quán)利，不得要求社會藥店參與政府集中招標(biāo)采購�！敝旌泫i進(jìn)一步建議。
不過，短期內(nèi)深圳并沒有取消公立醫(yī)院門診藥房的打算，深圳市衛(wèi)人委對外表示�！半m然暫不取消公立醫(yī)院門診藥房，此舉可以打破公立醫(yī)院藥房在藥品供應(yīng)市場上處于壟斷地位的現(xiàn)狀，使藥店與公立醫(yī)院藥房形成競爭之勢，倒逼公立醫(yī)院加強(qiáng)管理、降低成本、改善服務(wù)�！�
“如果醫(yī)生能成為自由執(zhí)業(yè)人，政府能夠放開醫(yī)療服務(wù)定價，大部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括衛(wèi)生院和社區(qū)中心民營化，最終形成民營占主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，這些如果到位了，醫(yī)藥分業(yè)會作為自然的結(jié)果出現(xiàn)，無需主動推行�！敝旌泫i解釋，“如果這些方面改革不到位，醫(yī)藥分業(yè)是推行不動的，硬推也只能是造假。”在朱恒鵬看來，滿足了上述條件，醫(yī)藥分業(yè)的改革才能算真正實(shí)現(xiàn)。
記者：洪若琳
來源：時代周報
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