問(wèn)診單
標(biāo)題: (請(qǐng)用病名或癥狀做標(biāo)題)
1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫下列條目性別:男
生辰(生日,必填):1976.3.11
籍貫(或居住地):安徽合肥婚否:已婚職業(yè):工人身高: 1.70
體重: 55公斤腰圍: 23
膚色(請(qǐng)描述皮膚是什么顏色):灰、白主要癥狀(請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述,以便先生診斷):口吐清痰如水,為清痰和白痰,遇冷加重,傍晚加重,有近一年多,口不渴,極少飲水,而且口中還常常有一股咸味。發(fā)病經(jīng)過(guò)(請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述):有一段時(shí)間老是熬夜,玩電腦,有一天晚上到十點(diǎn)左右時(shí)突然就老是想吐唾沫,老是吐,到后后吐的就是清水一樣的痰了,有時(shí)也吐白痰。
西醫(yī)病名:否長(zhǎng)期用過(guò)激素:否大量用過(guò)消炎藥:否做過(guò)內(nèi)臟手術(shù):
2、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)(可自己補(bǔ)充)脈(左):快 慢 有力 無(wú)力 粗 細(xì) 浮 沉 松 緊 停頓 時(shí)快時(shí)慢 (把不好)
脈(右):快 慢 有力 無(wú)力 粗 細(xì) 浮 沉 松 緊 停頓 時(shí)快時(shí)慢 (把不好)
面:黃 白
眼:瞳仁色灰 色黃 有血絲
舌:肥大 滑濕 有齒痕 白苔
齒:整齊
口:流涎
小腹:脹 滿
心和心跳次數(shù):有時(shí)微悸
胃:涼
足:涼
足跟:涼
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況(必選,請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)飲:少 喜熱
食:多 喜米 喜粥 吃油膩、油炸的東西就容易拉肚子,特別是早上的早餐,一吃油炸東西一會(huì)就要上廁所。睡眠:少 失眠 易醒大便: 粘 色黃 一日一次
小便:少 不暢 色有時(shí)紅 一般都是黃色 次數(shù)多量少
房事:有 少
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀
有痰 煩躁 少氣懶言 嗜臥
5、七情何者為重
憂郁 思慮 驚悸