1、請詳細填寫下列條目——
性別：男
生辰：（公元)１９８２年５月２５日時
籍貫：河南省
婚否：已婚
職業(yè)：工人
身高：１７５厘米
體重：７０公斤
腰圍：２尺８寸
膚色：白色
主要癥狀：
經(jīng)常性流鼻血，有一年多了，身體還算可以．
有時吃的稍補一點或者有較大的運動都會有�。。�
發(fā)病經(jīng)過：
西醫(yī)病名：
是否長期用過激素：否
是否大量用過消炎藥：否
是否做過內(nèi)臟手術(shù)：否
2、請選擇下列部位身體狀態(tài)——
脈（左)：（有力，粗)
脈（右)：（有力，粗)
面：（黃，白) 有時青
眼：（瞳仁色灰，有血絲)
舌：（中有裂紋，舌下筋脈曲張)
齒：（整齊)
目：（干澀)
口：（無味)
鼻：（不通) 有時
頭：（痛) 有時
手：（出汗)
足：（熱)
3、請選擇與下列項目對應(yīng)的身體狀況（必選)——
飲：（多，喜溫，喜甜)
食：（多，喜米，喜面)
睡眠：（少)
大便：（濕，色黃，一日一次)
小便：（色黃)
房事：（手yin)
月經(jīng)：
白帶：
4、請回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀——
（出汗，鼻血，
牙齦出血)
5、七情何者為重——
*注意：
1、服藥期間忌食生冷油膩食品，禁止房事、手yin等損傷元氣行為（開方時不再重復(fù)，如有毀犯，自己負責(zé))。
2、服藥如出現(xiàn)排病反應(yīng)不要驚慌，請參閱問診單下面的相關(guān)文章處理。
3、如換方三次仍無明顯效果，請到其他診室詢問，不要耽誤病情。
4、請詳細閱讀問診單下面的文章，會對配合治療大有好處。
*重要說明：
1.丸藥一般分大蜜丸、水丸、濃縮丸三種類型，選用哪種均可。草堂常用丸藥各類型用量及用藥時間如下：
附子理中丸：蜜丸一丸或二丸，水丸25�；�50粒，濃縮丸10�；�20粒。早七時、中午十一時服。
桂附
地黃丸：蜜丸一丸或二丸，水丸18�；�36粒，濃縮丸8�；�16粒。晚五時、睡前服。
補中益氣丸：蜜丸一丸，水丸20粒，濃縮丸10粒，服藥時間下午二時。
歸脾丸：蜜丸一丸，水丸20粒，濃縮丸10粒，服藥時間上午十時。
天王補心丸：蜜丸一丸，水丸9粒，補心丹一袋，服藥時間中午十一時。
2.湯藥用藥壺或鋁鍋水煎服，開方計量單位為克，生
姜切片，
大棗掰開。
3.泡藥如沏茶，一日泡一劑，喝完上次，下次加開水再泡再喝。不是一次泡一劑。
如無特殊說明，用藥以此為準。開方時不再做特殊說明。
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杏仁15川
貝母6[打粉沖服]
五味子10生
白芍15
半夏15
麥冬12
側(cè)柏葉10
生
甘草12
干姜25
茯苓15生
牡蠣15
補骨脂20三劑水煎服
