發(fā)布：梁知行
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不知醫(yī)案是梁知行先生本人的，還是轉(zhuǎn)貼的，原文未注明，謹(jǐn)作如實轉(zhuǎn)貼。
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《靈樞・五癃津液別》云：“寒留于分肉之間，聚沫則為痛”指出了疼痛的另―個重要機(jī)理。
《靈樞・周痹》云：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當(dāng)其所”。又曰：“此內(nèi)不在藏，而外未發(fā)于皮，獨居分肉之間，真氣不能周，故名曰周痹�！�
可見，周痹是由于邪氣侵襲使氣血不能周流而引起的一種游走性疼痛疾患。其疼痛的機(jī)理正是由于風(fēng)寒濕邪氣害于血脈肌表，漸入分肉間，阻礙津液氣血的流行，使津液聚為痰沫，痰沫聚集排擠分肉而成。
1.1病案
趙某，女，52歲，河北人。2003年10月13日診。
患者幾年來周身疼痛，且痛無定處，夜晚為甚，心煩急躁，久治無效。
舌暗紅苔薄白，脈沉弦略數(shù)。
此為“周痹”之證，予
桃紅
四物湯加味活血通絡(luò)消痰，理氣利濕止痛。
處方：
桃仁10g，
紅花10g，生
熟地各10g，
當(dāng)歸15g，赤
白芍各10g，
川芎12g， 制
香附10g，炒
梔子10g。
5劑。水煎服，每日1劑。
患者服藥后病情明顯減輕。
1.2按語
周痹病機(jī)《靈樞・周痹》謂：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是�！�
“神歸之”謂氣血歸于痛處。 “他痹發(fā)”言他處作痛。邪氣使津液不布而裂分肉，得到陽氣的溫煦而痛有所緩解，但邪氣又會向其他部位發(fā)展，故移走疼痛。
《素問・舉痛論》總結(jié)了寒邪致痛的機(jī)理，認(rèn)為“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，指出寒氣入客，使氣血凝澀是造成疼痛的直接原因，而在《靈樞・周痹》中我們又看到了周痹引起的疼痛的關(guān)鍵在于“迫切而為沫”，這里的“沫”，張志聰認(rèn)為“沫者，風(fēng)濕相搏，迫切而為涎沫也”。我們可以理解為是寒邪作用于分肉，使津液凝聚而成的稀痰粘液，痰沫再壓迫排擠分肉而引起疼痛�？梢哉f，這又是寒邪致痛的又一大病機(jī)。
因此，治療痹痛不僅要從氣血角度考慮，還要兼顧化痰利濕。本例病人的表現(xiàn)與《內(nèi)經(jīng)》記載相同，且有入里化熱之象，故用活血化瘀之
桃紅四物湯為基礎(chǔ)，加用香附理氣消痰，梔子清熱除煩利濕。證藥一致而獲滿意療效。
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《素問・六元正紀(jì)大論》云：“火郁發(fā)之”。
王冰注曰：“火郁發(fā)之，謂汗令疏散也”。
張介賓注曰：“發(fā)，發(fā)越也。凡火郁之病，為陽為熱之屬也。其藏應(yīng)心主、小腸、三焦，其主在脈絡(luò)，其傷在陰分。凡火所居，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢而解之、散之、升之、揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨止于汗也�！�
火郁指火熱之邪郁而內(nèi)伏�；鹦匝咨舷采l(fā)，郁甚則不得升發(fā)而為火盛之病，故宜發(fā)之。發(fā)，發(fā)越、升散之意。
2.1病案
李某，女，31歲，北京人。2004年8月8日診。
患者9年來每到夏天，若在太陽下行走超過1,000m，體溫即到38.5℃以上，無汗。
詢其病史，謂曰：9年前曾因發(fā)燒住院，治療約一周，診斷未明，但體溫恢復(fù)正常而出院。此后每年夏月遇熱即體溫升高，久治無效。給其工作、生活帶來很多不便。
患者面微赤，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。大便調(diào)。
此為火熱內(nèi)郁之證，治當(dāng)宣散郁熱。
處方：
荊芥6g，
防風(fēng)6g，炒梔子12g，
黃芩12g，
赤芍10g，焦三仙各10g，水
紅花子10g，茅
蘆根各12g。
6劑。水煎服，每日1劑。
藥后病人微有汗出，再遇環(huán)境炎熱及陽光下行走，體溫保持正常，病愈。
2.2按語
劉完素在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，詳細(xì)總結(jié)了火熱病的病機(jī)，特別提出火熱病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵在于陽氣怫郁。認(rèn)為陽氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，則玄府閉塞從而產(chǎn)生多種火熱病變，并提出“隨其深淺，察其微甚，視其所宜而治之”的治療原則，主要使用宣、清、通三法和辛苦寒藥。這對于后世治療火熱為病有較高的指導(dǎo)意義。
本病患者當(dāng)初發(fā)燒，雖經(jīng)治療暫時熱退，但其體內(nèi)火熱邪氣尚存郁于體內(nèi)，不得宣泄，―旦遇到外界火熱之氣，則內(nèi)火引動更盛，出現(xiàn)體溫升高。
火性炎上，衛(wèi)表受遏，腠理閉塞不開而無汗，使火熱邪氣不能外達(dá)，可導(dǎo)致體溫上升，正如《素問玄機(jī)原病式》里所述的“汗偏不出者，由怫熱郁結(jié)，氣血壅滯故也”，故以宣散郁熱之法治療。方中荊芥、防風(fēng)辛溫解表，宣散邪氣；梔子、黃芩苦寒清熱；赤芍、
水紅花子清熱涼血，散瘀去熱；茅、蘆根清熱利濕、生津；焦三仙和中健脾，以防寒涼太過傷及脾土。諸藥配伍得當(dāng)，宣散不耗氣；清熱無傷陰，使9年病苦頃刻盡除。
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《素問・至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。
風(fēng)類不一，故曰諸風(fēng)；掉，搖也，即肢體、頭部振搖之狀：眩，目前黑也，指頭暈、目眩的癥狀。肝主筋，開竅于目，其脈上巔頂，病則筋脈失養(yǎng)而振搖不止，或頭暈?zāi)垦！?br > 《素問・陰陽應(yīng)象大論》說：“神在天為風(fēng)，在地為木，在體為筋，在氣為柔，在臟為肝�！惫曙L(fēng)氣異常最易引發(fā)肝的病變，傷及所合之筋，所主之竅。
《素問・陰陽應(yīng)象大論》又說：“風(fēng)勝則動”，肢體、頭部搖動是外觀振搖，頭暈、目眩為自覺搖動，故皆屬“風(fēng)”象。例如，
肝風(fēng)內(nèi)動、
肝陽上亢、
肝火上炎、
肝氣郁結(jié)等肝類病證等均可以見到頭暈?zāi)垦ＶY。
3.1病案
滿某，女，40歲，北京人。2004年6月26門診。
患者1月前突發(fā)
眩暈，惡心
嘔吐。行走時需由人攙扶，否則即仆倒。到某大型綜合醫(yī)院住院治療。經(jīng)過全面體檢，花費(fèi)上萬元，結(jié)果理化檢查完全正常。醫(yī)院未予治療，讓其出院，囑病人回家靜養(yǎng)。患者家人隨即請中醫(yī)為其診治。
患者身體壯實，現(xiàn)頭暈惡心，嘔吐痰涎，不思飲食， 口苦，多夢。左脈弦細(xì)，右脈沉弦，舌暗，苔白膩，大便尚調(diào)。
此為肝膽郁熱，上擾清陽之證。予柴芩
溫膽湯加味，疏泄肝膽郁熱。
處方：
柴胡8g，黃芩12g，青
陳皮各6g，川
貝母12g，
龍膽草6g，清
半夏15g,
天麻6g，
茯苓12g，炒梔子12g，
菊花10g，
枳殼10g，
竹茹8g，炙
甘草6g，生
姜3片。
6劑。水煎服，每日1劑。
7月3日再診。
患者偶有頭暈，口苦，多夢，舌暗紅苔黃膩，脈沉弦細(xì)，大便不爽。
上方加減再進(jìn)。
柴胡8g，黃芩12g，青陳皮各6g，清半夏15g，茯苓12g，
枳實10g，竹茹10g，
炙甘草6g，炒梔子12g，天麻12g，川貝12g，炒
杜仲12g，菊花10g，
遠(yuǎn)志12g，
白術(shù)10g，
葛根12g，
僵蠶12g。
6劑。水煎服，每日1劑。
7月10日3診。
患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，口微苦，多汗，余同前。
上方加入化濕之生苡仁12g，
白蔻仁10g。
7劑。水煎服，每日1劑。藥后病愈。
3.2按語
掉與眩二癥雖多與肝臟有聯(lián)系，但有虛實之分。其實證者本屬肝旺。就臟腑相關(guān)而言，瀉其腑即可治其臟之實，所謂“從陽引陰”，故瀉
膽熱為治法之一。又有虛證一類，從“乙癸同源”看來，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝，所謂“滋水涵木”也，故重在補(bǔ)益腎臟，而肝虛可調(diào)。其虛實夾雜之證則可用補(bǔ)瀉兼施之法，補(bǔ)益腎臟而清瀉肝臟為治。他如腎虛不能柔潤筋脈、脾虛氣血化生乏源之候，治療關(guān)鍵則需兩補(bǔ)脾腎，培補(bǔ)先后二天，掉眩當(dāng)解。本例患者屬于偏實者，以柴芩溫膽湯清化肝膽痰熱而獲效�；颊吒文懹魺�，兼有痰濁，肝熱則見頭暈，膽熱則見口苦多夢，痰熱內(nèi)擾，膽胃不和則見到惡心，不思飲食，嘔吐痰涎，故以柴芩
溫膽湯加味，一則疏瀉肝膽郁熱，一則化痰，雙管齊下而病愈。
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《素問・陰陽應(yīng)象大論》云：“心主舌”�！鹅`樞・五閱五使》篇謂“舌者，心之官也”�！鹅`樞・脈度》也謂：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣�！狈泊朔N種形成了后世所謂“舌為心之苗”的說法�！鹅`樞・五閱五使》篇還指出“心病者，舌卷短，顴赤�！笨梢�，心病可由舌之變化反映出來，推廣之即五官可以候五臟之病。如章楠所說：“故五臟病則有各證各色現(xiàn)于外，而可驗也，其或目不明，耳不聰，鼻不利，口不欲食，舌不知味者，亦可知其病發(fā)于何臟，而審其所因以治之也�！�
4.1 病案
劉某某，女，48歲，北京人。2004年7月13日診。
主訴舌體疼痛兩月余。曾服用某中醫(yī)名家清瀉心經(jīng)火熱藥物無效。
現(xiàn)舌痛，睡眠不實，大便二日一行。舌暗兩側(cè)瘀斑顯著，苔薄膩，脈弦細(xì)節(jié)律欠調(diào)。
此乃心脈瘀阻，兼挾痰濕。當(dāng)以活血通脈，行氣化痰之法。
處方： 茯苓12g，
杏仁10g，生苡仁12g，炙甘草6g，
茜草10g，紅花10g，
旋覆花10g，枳殼10g，
丹參15g，浙貝12g，
郁金10g，蘇
荷梗各10g，
薤白10g， 半夏12g，全
瓜蔞12g，
砂仁10g，當(dāng)歸15g，桃仁10g。
12劑，水煎服，每日1劑。
7月25日再診。
疼痛明顯減輕，大便已調(diào)。脈弦細(xì)尺虛。余同前。
上方加
黃連6g，炒杜仲12g，
菟絲子20g，去薤白，當(dāng)歸，桃仁。
12劑。水煎服，每日1劑。
8月7日再診。
患者舌痛基本消失。但脈象仍可見節(jié)律不調(diào)，故于上兩方基礎(chǔ)上加味，為其配制丸藥長期調(diào)治。
4.2按語
“心主舌”是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要內(nèi)容之一。心之所以主舌，前人或解為“心別是非，心以言事”(王冰語)。今人或謂心主血脈，而舌上血管最為豐富。這些說法雖不無道理，但最根本的原因應(yīng)該是《經(jīng)脈》篇所載：手少陰之“別絡(luò)”“循經(jīng)入于心中，系舌本�！币虼�，心臟及其經(jīng)脈有病，常在舌上有所反映；而舌上之病，亦往往可以通過調(diào)節(jié)心臟及其經(jīng)脈而治愈。本例患者除了舌痛之外，舌質(zhì)暗，有瘀斑，且脈象節(jié)律不調(diào)，明顯地是心血瘀阻之象，故通過養(yǎng)血活血，化痰通脈，其舌痛得以盡去。但瘀血難以速除，因此以丸劑緩圖之。
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《素問・宣明五氣》篇謂“脾為涎”。因為涎出于口，而口為脾之竅，所以認(rèn)為涎為脾之液。故見有涎液過多之病，應(yīng)當(dāng)考慮從脾論治。
5.1 病案
宋某某，男，24歲，河北人。2004年8月20門診。
患者主訴1月來每日晨起即口涎過多，需不停唾出。質(zhì)稠色白，舌紅苔薄白，脈弦實。
此為脾熱之證，治以清瀉脾熱，兼疏泄少陽，方用
瀉黃散加味。
處方：防風(fēng)6g，炒梔子10g，生
石膏15g，
藿香10g，柴胡10g。
1劑。為散，以水沖服，每服4g，日兩次。
1周后，病人前來告知，口涎已止病愈。
5.2 按語
《素問・至真要大論》云：“諸病水液混濁，皆屬于熱”。
本例患者年輕體健，偶然脾臟失凋，津液上溢，實證多見，因其口涎質(zhì)稠色白是“混濁”的表現(xiàn)，此乃火熱之象，故以清熱之瀉黃散而見效顯著。又其清晨口涎過多，而清晨蓋在卯辰時(5~9時)，辰與少陽肝膽之氣相應(yīng)，當(dāng)是少陽疏泄不利而木來乘土，以致脾病，故用柴胡疏泄之，而收全功。
此外，脾證亦有虛實，實者可以用瀉黃散為主方，虛者則應(yīng)用補(bǔ)脾氣之藥。至于涎者屬脾虛證者則可以借鑒《素問・至真要大論》所云：“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”來確定�？谥辛飨亚逑≌叨鄬儆谄⑻�，可選用四君子湯之類加減。
