醫(yī)改的核心是復(fù)歸醫(yī)學(xué)的本位
其實(shí)由于專(zhuān)業(yè)的原因，大部分人對(duì)醫(yī)改方案是不可能理解的，因?yàn)榇蠹覍?duì)于醫(yī)療是不了解的，所以一般只可能以自己的經(jīng)歷來(lái)說(shuō)一通，不能觸及醫(yī)改這個(gè)與大家息息相關(guān)的話題的實(shí)質(zhì)，所以我在此發(fā)表一下自己的看法，提供給大家思考，很費(fèi)腦筋，不是瀏覽一下就可以明白的，故而請(qǐng)大家不吝惜自己的智慧。
“醫(yī)改意見(jiàn)”基本上為總體的框架和目標(biāo)，但考慮到實(shí)施，則有一些問(wèn)題應(yīng)當(dāng)明確：
1.該意見(jiàn)是否能觸及衛(wèi)生工作的本質(zhì)問(wèn)題，而不是增加更多的形式，使衛(wèi)生體制越來(lái)越復(fù)雜于“新辦法”？比如：衛(wèi)生（或醫(yī)學(xué))工作是不是要像其它“企業(yè)”一樣需要追逐利潤(rùn)最大化？是不是從屬于市場(chǎng)（資本)的？如果不是（理論上)，那現(xiàn)實(shí)中如何使其真正的不是？衛(wèi)生事業(yè)是以醫(yī)療工作為主，還是以制藥業(yè)，設(shè)備業(yè)為主？是以盈利為主，還是以救死扶傷，提高人民的身心健康為主？從而，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)，是以專(zhuān)業(yè)的研究、探索、爭(zhēng)鳴，在不斷的使醫(yī)療思維系統(tǒng)化以更好地針對(duì)復(fù)雜的人體，而后尋找更好的治療方法來(lái)治愈疾�。ǘ皇窍麡O的拖延，終身服藥，帶病遺傳)？還是比照其它的商業(yè)服務(wù)模式，過(guò)分講究各種虛幻的、與治療并不相關(guān)的尊榮的、高人一等的“服務(wù)”，最后只不過(guò)淪為更好的把患者兜里的錢(qián)掏出來(lái)的一種商業(yè)手段？而就診的擁擠、無(wú)序、粗暴是衛(wèi)生體制造成的？還是醫(yī)生（包括輔助科室的工作人員)的道德問(wèn)題，而不管其在面對(duì)人流的飽和轟炸下怎樣保持平和的心態(tài)與縝密的思緒？在醫(yī)療流程中，決定醫(yī)療結(jié)果的是醫(yī)生的大腦還是制藥企業(yè)的大腦？治療是設(shè)備和藥物說(shuō)了算還是人說(shuō)了算？醫(yī)者和藥物的分離使得醫(yī)者不可能控制醫(yī)療的過(guò)程，治這個(gè)病只有進(jìn)口藥，你用不用？企業(yè)只生產(chǎn)這些藥，你用不用？醫(yī)療的供方實(shí)際是企業(yè)，醫(yī)生只是銷(xiāo)售者，醫(yī)學(xué)的掌握變成了操作設(shè)備的技工（設(shè)備越多收費(fèi)越高)、藥物的選擇（如何選擇與在制藥業(yè)的無(wú)政府主義下，大量為進(jìn)入利益鏈的企業(yè)的非法競(jìng)爭(zhēng)有關(guān)，藥品價(jià)格昂貴除了技術(shù)壟斷所致外，使用大量回扣以進(jìn)入醫(yī)院是一個(gè)根本原因。醫(yī)生的選擇在此普遍的情況下怎能不受影響？醫(yī)學(xué)材料、設(shè)備的回扣更高得驚人。君不見(jiàn)收錄最新醫(yī)療進(jìn)展的書(shū)刊中，基本上全是各種依賴(lài)設(shè)備的手術(shù)，無(wú)它，利潤(rùn)相當(dāng)高而已)和把這一切“科學(xué)的”聯(lián)系起來(lái)，制造一個(gè)說(shuō)法的文案。行政的方法如何解決這個(gè)問(wèn)題？商業(yè)凌駕于醫(yī)學(xué)并改造著醫(yī)學(xué)，是認(rèn)可、順從并接軌還是“革命”？文中提到“嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為”，如果是市場(chǎng)為主，那政府以何種理由來(lái)控制？如果不是市場(chǎng)，那為何又要強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的效益？市場(chǎng)和干預(yù)在醫(yī)院身上為何如此難以平衡？或許本來(lái)就是一個(gè)定位的錯(cuò)誤？
2.“健康”到底是什么？衛(wèi)生工作必須圍繞它進(jìn)行。健康是社會(huì)意義還是單純的醫(yī)學(xué)意義？即，衛(wèi)生工作要不要考慮生活方式帶來(lái)的疾病，如煙酒飲食文化促動(dòng)下的疾病，生活環(huán)境變遷下的疾病…這些疾病的源頭考不考慮，要不要在“部際協(xié)調(diào)工作”中提出并反映在醫(yī)改中？是不是只要治療就有健康？為什么說(shuō)“與人民群眾的承受能力相適應(yīng)”？為什么人民群眾要承受疾病還要承受“健康”？那么這個(gè)健康是什么地方出了問(wèn)題呢，為什么健康的代價(jià)那么大，現(xiàn)在的手段在維護(hù)健康上有什么缺陷呢？如果這些問(wèn)題都明確不了，找不到問(wèn)題的所在，改革又有什么目的性呢？以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)到底可以在健康的完成上產(chǎn)生多大的助推力？又產(chǎn)生了多少需要不斷彌補(bǔ)的漏洞？是不斷的針對(duì)癥狀救火，還是針對(duì)根本，改革衛(wèi)生結(jié)構(gòu)？健康或者說(shuō)是醫(yī)療，確實(shí)是有市場(chǎng)的，但這是對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，一個(gè)醫(yī)生看病治病的能力強(qiáng)，病人就多，市場(chǎng)就大，反之亦然。但醫(yī)生不可能像棺材鋪或玻璃鋪一樣希望多死人、多碎玻璃，這種市場(chǎng)是自然形成的，或說(shuō)我們稱(chēng)之為“市場(chǎng)”。但商業(yè)化的市場(chǎng)卻要求主動(dòng)創(chuàng)造，那這市場(chǎng)只能是轉(zhuǎn)換成藥物的市場(chǎng)，用藥越多、時(shí)間越長(zhǎng)，市場(chǎng)越大，過(guò)度消費(fèi)、誘導(dǎo)消費(fèi)由此產(chǎn)生。治愈疾病需要用藥，但用藥的目的是不用藥，患者的需求是治愈，而不是藥物（即提供藥物不等于治愈)。那在醫(yī)療業(yè)強(qiáng)調(diào)“市場(chǎng)供求情況”是不是就有些可笑和文不對(duì)題了呢？是創(chuàng)造好的醫(yī)生還是創(chuàng)造藥重要一些呢？是重于人和人的智慧還是重于物和凝結(jié)在物上的僵化的觀念，尤其是生物領(lǐng)域（不是死物)？健康真的能市場(chǎng)嗎？
3.中西醫(yī)問(wèn)題是中國(guó)醫(yī)療問(wèn)題的一個(gè)核心問(wèn)題。兩種醫(yī)療模式代表兩種經(jīng)濟(jì)方式、生活方式和醫(yī)療思維，如果不在其間做出明確的比較、分析、選擇，不從國(guó)家戰(zhàn)略高度、國(guó)民長(zhǎng)遠(yuǎn)利益來(lái)定位的話，衛(wèi)生體制改革就是一句空話，即便在具體的實(shí)施上也不好展開(kāi)，只會(huì)剩余一些行政性的內(nèi)容，對(duì)工作結(jié)果也就無(wú)法深入比較分析與選擇，就難以有突破。即如醫(yī)療用藥的規(guī)范問(wèn)題，中醫(yī)治療是不在規(guī)范內(nèi)的，因?yàn)橹嗅t(yī)的治療面對(duì)的是動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的、系統(tǒng)的人體，而不是機(jī)器，不會(huì)產(chǎn)生西醫(yī)式的規(guī)范，就好比規(guī)范打仗必須用什么武器一樣。而現(xiàn)有規(guī)范的產(chǎn)生無(wú)非是廠家邀約所謂專(zhuān)家開(kāi)幾個(gè)研討會(huì)，發(fā)幾篇文章，認(rèn)可這是先進(jìn)的治療，從而成為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，但一兩年后即告退出歷史舞臺(tái)。生命如此短暫，又怎能算是先進(jìn)？然后再次新一輪的認(rèn)可，這樣的推陳出新掩蓋了其中的幼稚與欺騙。在藥物的種植規(guī)范、制藥規(guī)范、醫(yī)院建設(shè)規(guī)范、用藥規(guī)范下，只有大資本有財(cái)力最終勝出，最后還不是圍繞著資本轉(zhuǎn)。而小到比如醫(yī)學(xué)的宣傳，醫(yī)療結(jié)果的評(píng)價(jià)，要老百姓接受什么，認(rèn)可什么？目前只不過(guò)是混亂，更不用說(shuō)有太多的“商業(yè)健康”宣傳、評(píng)價(jià)混雜在社會(huì)上了。中西醫(yī)誰(shuí)為主誰(shuí)為輔，誰(shuí)在這一個(gè)階段為主，誰(shuí)在下一個(gè)階段為主，二者如何配合，以何種方式共同完成中國(guó)特色的醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式，必須要有總體的、系統(tǒng)的研究和認(rèn)識(shí)，而不只是一些枝枝節(jié)節(jié)的，零碎的“方法”。如果決策者只是站在西醫(yī)學(xué)的經(jīng)濟(jì)、學(xué)說(shuō)立場(chǎng)上決策的話，那就談不上中國(guó)特色了。而全球衛(wèi)生的商業(yè)模式依然困擾者各國(guó)政府，看病難，治病難不是中國(guó)獨(dú)有的現(xiàn)象，而中國(guó)特色說(shuō)白了就是突破世界現(xiàn)有體制的一個(gè)探索、嘗試，或許就是未來(lái)的醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式，決策者們眼界是否太低了一些、氣魄太小了一些呢？還是覺(jué)得“各方利益”實(shí)在難以平衡或者不敢觸動(dòng)一些利益呢？這恐怕就要看決策者們到底是站在跨國(guó)制藥（醫(yī)械)業(yè)的立場(chǎng)還是站在人民的利益上了�？偛荒芾鲜潜阋肆似髽I(yè)和醫(yī)院，而不斷由政府和百姓買(mǎi)單吧。
4.在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定位上，她到底要承擔(dān)什么樣的作用？照現(xiàn)在來(lái)看，她只不過(guò)是起到檔案登記和人心安慰的作用，登記一下社區(qū)人口，簡(jiǎn)單的檢查記錄，保持一下慢性病服藥的持續(xù)性，并建議不時(shí)地住一下醫(yī)院，其給予患者的只是一般性服務(wù)，比如上門(mén)服務(wù)之類(lèi)。但在客觀上，首診的重點(diǎn)是截?cái)嗉膊〉陌l(fā)展過(guò)程，是醫(yī)療的最重要環(huán)節(jié)。我想，這才是政府和患者愿意接受的專(zhuān)業(yè)服務(wù)。試問(wèn)，現(xiàn)在的醫(yī)生們可以做到嗎（在許多癥狀性疾病面前，西醫(yī)根本就不認(rèn)為是疾病，怎么治)？醫(yī)院都強(qiáng)調(diào)要“籌資”，籌資干什么，進(jìn)設(shè)備而已，醫(yī)療結(jié)構(gòu)的三級(jí)模式是以依賴(lài)機(jī)器為中心的分級(jí)模式，機(jī)器越多級(jí)別越高，這與依賴(lài)機(jī)器的醫(yī)學(xué)模式正好匹配（越依賴(lài)機(jī)器的越先進(jìn)；越高的學(xué)歷越會(huì)使用機(jī)器；越會(huì)用就越成為代理人；高職稱(chēng)醫(yī)師到底是用來(lái)干嘛的)，而機(jī)器的依賴(lài)程度又圍繞資本在轉(zhuǎn)，最后是政府、醫(yī)院（師)、患者均圍繞資本在轉(zhuǎn)。如果社區(qū)沒(méi)有相當(dāng)?shù)脑O(shè)備，那患者還是會(huì)去大醫(yī)院，還是不可能改變現(xiàn)有的醫(yī)療狀態(tài)。如果不按設(shè)備定級(jí)別，則必須改變以西醫(yī)為主的模式，才可能完成社區(qū)理念。因?yàn)橐粋�(gè)沒(méi)有設(shè)備支撐的西醫(yī)不可能解決什么問(wèn)題，只有中醫(yī)才有能力截?cái)嗖∏檫M(jìn)展而不必過(guò)于依賴(lài)設(shè)備（農(nóng)村亦然)�，F(xiàn)有的鄉(xiāng)、村、縣的三級(jí)模式，只不過(guò)是一拖、再拖、三拖，最后往省會(huì)，再后來(lái)到上海、北京而已，農(nóng)民尤其如此，是不是很有問(wèn)題？而如果社區(qū)醫(yī)務(wù)與醫(yī)院醫(yī)務(wù)不同，那醫(yī)院又怎么培訓(xùn)社區(qū)？社區(qū)既然那么重要，需要醫(yī)生的水平那么高、耗費(fèi)的腦力和精力那么多（不依賴(lài)機(jī)器)，但現(xiàn)有的職稱(chēng)評(píng)定、對(duì)腦力勞動(dòng)的報(bào)酬（醫(yī)生≠機(jī)關(guān)≠企業(yè))、臨床及學(xué)術(shù)地位的認(rèn)定和聘用使得有多少一流的人員愿意去這樣的無(wú)聊社區(qū)？社區(qū)又能存在多久，起到多大作用？如果沒(méi)有明確社區(qū)模式到底要干什么，能干什么就不可能知道需要什么樣的醫(yī)生、領(lǐng)導(dǎo)，更不可能明確醫(yī)療的層級(jí)劃分，人員的聘用等問(wèn)題了。
總之，醫(yī)療行業(yè)是功利性很強(qiáng)的行業(yè)，她需要明確的結(jié)果來(lái)支撐，即必須有效果。但另一方面，她的發(fā)展內(nèi)在的會(huì)使行業(yè)“萎縮”或說(shuō)是轉(zhuǎn)向于研究，因?yàn)樗墓詴?huì)使之減少疾病，預(yù)防疾病，使得醫(yī)者業(yè)務(wù)量下降，而轉(zhuǎn)到影響國(guó)家決策，減少病因的出現(xiàn)，提高人體的潛能等領(lǐng)域，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展的正當(dāng)結(jié)果。但如果疾病不但沒(méi)有減少，反而成為了產(chǎn)業(yè)，就是表明醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了問(wèn)題，而且是關(guān)乎醫(yī)學(xué)存在的大問(wèn)題：醫(yī)學(xué)是否還是醫(yī)學(xué)本身？醫(yī)療體制與結(jié)構(gòu)的政策必須考慮這個(gè)問(wèn)題，圍繞這個(gè)問(wèn)題以做出有效的工作，不然的話，在健康這個(gè)問(wèn)題上人將首先失去作為人的意義和價(jià)值，而變?yōu)樗幬锖蜕虡I(yè)的附庸。（2008.10.20)
來(lái)自于烏有之鄉(xiāng)
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