| 1、一般情況（必填) | 姓名：dj | *別：男 | 年齡：25 | 職業(yè)：設(shè)計(jì) |
| 單位：國(guó)企 | 家庭住址：北京 | 婚姻情況:否 | 身高:170 | |
| 體重：62Kg | 血壓：正常 | 心率：正常 | | |
| 2、發(fā)病經(jīng)過(guò)和主要癥狀：（必填，越詳細(xì)越好) | 本人基本沒(méi)有晨勃和遺精，早瀉，勃起后很容易軟；眼睛每天早上起來(lái)都很干澀，腿很軟，特別是喝點(diǎn)酒之后，腿好像就軟得站不住，哪怕一杯啤酒；平時(shí)很容易上火，長(zhǎng)青春痘；頭發(fā)細(xì)黃，白發(fā)較多，并有脫發(fā)，油脂分泌旺盛；吃飯、運(yùn)動(dòng)后很容易出大汗，從頭上往全身滴的那種；睡眠質(zhì)量很好，但記憶力很差，工作學(xué)習(xí)時(shí)很難集中精力；但我不盜汗，無(wú)尿頻，晚上不用起床，但有的時(shí)候水喝多了，尿也多，好像藏不住水似的；胃口很好，但不胖；我手不涼，冬天的時(shí)候也很熱，手腳教容易出汗。我這種現(xiàn)象是在幾年前得了一次甲肝以后陸續(xù)出現(xiàn)的（現(xiàn)肝病已好)。有的醫(yī)生說(shuō)我是腎陰虛，又說(shuō)脾胃虛加腎陽(yáng)虛呢，現(xiàn)在我藥都不敢吃。請(qǐng)您老百忙給我指導(dǎo)，本人不勝感激，謝謝了��！ | |||
| 3、西醫(yī)病名： | 腎虛 | |||
| 5、請(qǐng)選擇各部位身體狀態(tài)（將所無(wú)狀態(tài)刪除，只留有的情況) | 脈（不知可不填)：醫(yī)生寫(xiě)的方子是脈弦細(xì) | |||
| 面：白 | ||||
| 眼：干澀，特別是早上起來(lái)得時(shí)候 | ||||
| 舌：見(jiàn)下圖 | ||||
| 目：干澀 | ||||
| 胸：睡覺(jué)久了，早上起來(lái)會(huì)痛 | ||||
| 乳：有點(diǎn)乳，也可能是運(yùn)動(dòng)少有關(guān) | ||||
| 心：煩 | ||||
| 手：熱，易出汗 | ||||
| 腰： | ||||
| 腿：重，軟 | ||||
| 膝：軟，無(wú)力 | ||||
| 足：很容易出汗 | ||||
| 6、請(qǐng)選擇與各列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選) 也是把沒(méi)有的癥狀刪除 | 飲：少，喜溫（平時(shí)感覺(jué)不到口渴，坐在辦公室基本一天一杯水就夠了) | |||
| 食：多，喜米，厭油膩 | ||||
| 睡眠：多，多睡，少夢(mèng) 大便：濕，色黃，一日一次 | ||||
| 小便：少，色喝水多時(shí)白喝水少時(shí)黃，次數(shù)少。平時(shí)感覺(jué)不到口渴，如果喝水多了，尿次數(shù)也加多 | ||||
| 房事：無(wú)，早泄，手yin | ||||
| 7、回答身體經(jīng)常有哪些癥狀(把沒(méi)有的癥狀刪除) | 發(fā)熱，出汗，氣短，乏力倦怠，嗜臥，站立覺(jué)累，不夢(mèng)遺，早泄 | |||
| 8、七情何者為重 (把沒(méi)有的癥狀刪除) | 思慮 | |||
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