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臨床必須把握的辨證要點(diǎn)：一是清熱化濕應(yīng)辨濕與熱的主次消長(zhǎng)，動(dòng)態(tài)演變，兼夾它邪。二是久病入絡(luò)應(yīng)辨從氣入血與瘀阻氣滯的先后不同，濕瘀、熱瘀兩類(lèi)性質(zhì)。三是伏毒深蘊(yùn)，應(yīng)予宣透達(dá)邪。四是濕熱首犯中焦，由脾及肝，故治肝當(dāng)先調(diào)脾，但不在補(bǔ)而在健運(yùn)。五是臟病傳腑，當(dāng)予兼顧并治。六是邪戀正虛，久病及腎，則當(dāng)扶正抗邪，調(diào)養(yǎng)肝脾，培補(bǔ)肝腎。
病毒性肝炎特別是乙型肝炎，不僅發(fā)病率高，有廣泛的流行性，而且有大量的病毒攜帶者；因其起病大都緩慢、隱襲，易復(fù)發(fā)遷延形成慢性疾患，甚至發(fā)展為肝硬化、肝癌，故大多屬于難治病范疇。
盡管西醫(yī)抗乙肝病毒藥取得重大進(jìn)展，但仍有病毒變異、不敏感、停藥反跳等問(wèn)題。中醫(yī)藥的辨證治療，雖能緩解、減輕臨床癥狀，穩(wěn)定病情，但其優(yōu)勢(shì)多表現(xiàn)在個(gè)體療效上，在中藥抗病毒藥理篩選方面，尚難從臨床得到滿(mǎn)意證實(shí)。
如何才能突破這些難點(diǎn)，筆者認(rèn)為還應(yīng)回歸到中醫(yī)自身理念上找答案、求出路，思考相應(yīng)的對(duì)策。
因機(jī)探析
濕熱逗留
審證求機(jī)，“濕熱”是病毒性肝炎的始動(dòng)病理因素，貫穿于疾病全過(guò)程的始終，表現(xiàn)于各個(gè)不同類(lèi)型，或顯或隱，或急或緩，輕重不一。
濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，陰陽(yáng)交錯(cuò)，復(fù)合為患，故最難速化，濕遏熱伏，熱處濕中，濕遏熱外，相互郁蒸，則纏綿難已，病難速愈。
進(jìn)而言之，濕熱不僅有濕重、熱重、濕熱并重之異，且有主次消長(zhǎng)，動(dòng)態(tài)演變，不是一成不變的程式。這是臨床治療必須注意的著眼點(diǎn)。
濕性濡緩，重濁黏膩，隨五氣而從化，常多兼邪，濕從寒化而為寒濕者較少，濕從熱化而為濕熱者多。
久病絡(luò)瘀
肝為藏血之臟，初病在氣，久病及血，“初病在經(jīng)，久必入絡(luò)”。若濕熱郁毒傷肝，每易邪入血分，瘀結(jié)肝絡(luò)，由氣郁而致血瘀，或濕瘀阻絡(luò)，或熱郁血瘀，瘀熱互結(jié)。
鑒于肝炎發(fā)病的特殊性，既有從氣及血的主要方面，也有邪伏血分，從里外發(fā)，由血及氣，因血瘀而致氣滯的一面�？傊�，濕熱瘀毒深入血分，是導(dǎo)致病情持續(xù)遷延，形成慢性化的重要病理基礎(chǔ)，必須重視。
伏毒深蘊(yùn)
邪盛生毒，毒必附邪，濕熱郁蒸，是病毒孳生復(fù)制的重要條件，也是進(jìn)而釀毒的溫床，毒因邪而異性，可以表現(xiàn)有濕毒、熱毒、瘀毒之異，若發(fā)之于垂直傳播者，則屬胎毒之類(lèi)，尤屬病深難解，必須力求從里外發(fā)，宣透達(dá)邪。
這一點(diǎn)與現(xiàn)今肝炎病毒的嗜肝性頗為類(lèi)似，病涉肝腎厥少兩經(jīng)，深在血分，病情多見(jiàn)隱蔽、纏綿，治療亦當(dāng)分類(lèi)處理，若屬急性暴發(fā)，或病程中突變者，則屬邪因毒而鴟張，邪正交爭(zhēng)，熱毒瘀郁之變證，多屬危重惡候，每致熱毒內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫。頗與現(xiàn)今的自身免疫亢進(jìn)說(shuō)相似。
肝郁脾虛
臨證所見(jiàn)，濕熱多為首犯中焦，困遏脾運(yùn)，土壅木郁，脾病及肝，以致濕毒蘊(yùn)遏脾胃，熱毒瘀郁于肝，表現(xiàn)“肝熱脾濕”之候，始則邪實(shí)，久則肝脾兩傷，而致“肝郁脾虛”，但其中還應(yīng)區(qū)分肝與脾的主次關(guān)系，辨別“土虛木乘”、“土不栽木”、“木不疏土”的不同。
從上可知，治肝先當(dāng)調(diào)脾，但未必是先實(shí)脾、補(bǔ)脾，而運(yùn)脾、健脾更為重要。
臟病傳腑
濕熱瘀滯，蘊(yùn)遏不化，肝脾兩傷，勢(shì)必病及于腑。肝與膽、脾與胃相為表里，肝郁氣滯，不能疏泄條達(dá)，則膽的通利泄降功能失常，膽汁瘀滯，不循常道；濕盛困脾，熱盛傷胃，脾運(yùn)不健，胃失和降，則腸腑傳導(dǎo)通降失司，反致濕熱內(nèi)生；濕熱下注膀胱，可見(jiàn)小便異常。終至多個(gè)臟腑兼夾復(fù)合并病，故臨證必須做到清肝當(dāng)利膽，運(yùn)脾須健胃，和胃須理腸，針對(duì)病癥進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。
邪戀正虛
濕熱久羈，濕盛則困脾，傷氣、傷陽(yáng)，熱郁則傷肝，耗血、損陰，由實(shí)致虛，虛實(shí)錯(cuò)雜。
肝脾同病，久必及腎，肝腎乙癸同源，脾腎互為資生，肝虛陰傷，勢(shì)必下耗腎水，腎虛陽(yáng)衰則不能暖土、溫肝，遂其運(yùn)化生發(fā)之性。
臨證所見(jiàn)，則以氣陰兩傷為多，偏于肝腎同病者，以陰血虛耗為主，偏于脾腎者，以氣虛、陽(yáng)虛為主。治當(dāng)扶正祛邪兼顧。
綜上所述，臨床必須把握的辨證要點(diǎn)：一是清熱化濕應(yīng)辨濕與熱的主次消長(zhǎng)，動(dòng)態(tài)演變，兼夾它邪。二是久病入絡(luò)應(yīng)辨從氣入血與瘀阻氣滯的先后不同，濕瘀、熱瘀兩類(lèi)性質(zhì)。三是伏毒深蘊(yùn)，應(yīng)予宣透達(dá)邪。四是濕熱首犯中焦，由脾及肝，故治肝當(dāng)先調(diào)脾，但不在補(bǔ)而在健運(yùn)。五是臟病傳腑，當(dāng)予兼顧并治。六是邪戀正虛，久病及腎，則當(dāng)扶正抗邪，調(diào)養(yǎng)肝脾，培補(bǔ)肝腎。
治療對(duì)策
辨機(jī)論治
當(dāng)前中醫(yī)界對(duì)肝炎的辨證分型繁簡(jiǎn)不一，制定的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)難獲共識(shí)。證型愈多愈繁則對(duì)應(yīng)性愈狹；證型過(guò)簡(jiǎn)則復(fù)蓋面廣，針對(duì)性不強(qiáng)。如能根據(jù)審證求機(jī)，辨機(jī)論治的理念，辨清濕、熱、瘀、毒等病理因素，肝郁、脾虛、腎虧等病位特點(diǎn)，識(shí)其因果交叉，病勢(shì)轉(zhuǎn)化關(guān)系，自可使辨證得到活化，提升實(shí)踐能力，破解固定分證分型的瓶頸。
扶正抑毒
抗病毒是現(xiàn)代共知的病原治療方法，也是中醫(yī)界認(rèn)同的防治手段，然而中西醫(yī)的著眼點(diǎn)有所不同。西醫(yī)重在抑殺病毒，但還僅限于乙肝，且存在著病毒變異、反跳、個(gè)體適應(yīng)性差異等問(wèn)題；而中藥藥理實(shí)驗(yàn)，在臨床又難以證實(shí)。
據(jù)此反思，還當(dāng)從中醫(yī)理念找出路，在整體觀(guān)點(diǎn)、辨證論治基礎(chǔ)上，治人、治病、治證、治毒相結(jié)合，通過(guò)整體調(diào)節(jié)，提高機(jī)體自身抑毒殺毒能力。不宜單純以尋求抗病毒藥為目的。
同中求異
病原學(xué)分類(lèi)，病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊等多類(lèi)，但都具有肝炎的許多共性，按中醫(yī)治病的基本理念，有斯證用斯藥，這是異病同治、同病異治的具體表現(xiàn)。為此，既應(yīng)把握肝炎的共性，證同治亦同，證異治亦異，又要從不同類(lèi)別求個(gè)性。針對(duì)不同病理特點(diǎn)處理。
根據(jù)臨床表現(xiàn)分析，甲肝病在氣分，熱毒偏盛，脾胃為重點(diǎn)，乙肝病在氣血，濕毒久郁，肝脾同病，丙肝病在血分，瘀毒留著，肝脾腎俱傷。表明氣血有深淺，病理因素有側(cè)重，病變主臟有主次。若能據(jù)此做到同中求異，似可更為貼切。
組方要領(lǐng)
基于肝炎具有多種病理因素交叉復(fù)合、因果轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，治療難期一法突破，當(dāng)復(fù)合施治，多法并舉，多途徑增效，動(dòng)態(tài)對(duì)應(yīng)，合清熱化濕、涼血消瘀、透邪達(dá)毒、益氣健脾、疏肝補(bǔ)腎等法于一爐，雜合以治，隨癥加減。
組方必須做到相須、相使、相制、相畏，互為協(xié)調(diào)，以歸于平。清熱不能苦寒傷胃，祛濕須防傷陰，補(bǔ)陰不能滋濕，補(bǔ)脾須防壅氣，疏肝不能耗氣，活血不能破血，溫腎不能動(dòng)火。
選藥范例：清熱可取苦參、黃柏苦寒清熱燥濕，清利下焦，使?jié)裼谐雎罚?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/pharm/2009/20090113044945_88687.shtml" target="_blank">垂盆草甘淡微寒，清熱利濕，保肝降酶，肝膽濕火重者，可改為龍膽草以瀉肝。有黃疸者可配茵陳、田基黃苦微寒之品，清熱解毒，利濕退黃。祛濕可取蒼術(shù)、草果苦溫燥濕，運(yùn)脾暢中�；钛扇�赤芍、紫草苦寒涼血，散瘀解毒。疏肝可用柴胡、升麻等辛、微寒之品，解郁升陽(yáng)透毒。
健脾養(yǎng)肝，用黃芪、太子參、黃精等甘平微溫之品，益氣養(yǎng)陰，扶正托毒。益腎用yin羊藿辛甘溫，溫腎助陽(yáng)，合肉桂辛熱補(bǔ)火，共奏溫腎疏肝，透毒外達(dá)之效。配甘草益氣補(bǔ)脾，清熱解毒，調(diào)和諸藥。通過(guò)多法合用，可以起到寒熱互制，氣血并調(diào)，多臟兼顧，扶正透毒的綜合效應(yīng)，至于藥量的配比，還當(dāng)因證而異，不可固定不變。
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－－－－－－－－－－－對(duì)病毒性肝炎的病理說(shuō)的比較詳細(xì)。此病比較完固，需增強(qiáng)自身免疫功能，調(diào)整飲食，合理用藥，才能調(diào)好身體。
