[適應(yīng)證]
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| 圖1 迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種術(shù)式 |
主要應(yīng)用于有外科治療適應(yīng)證的十二指腸潰瘍病例，如出血（包括某些應(yīng)激性潰瘍出血)、穿孔、瘢痕性幽門梗阻、頑固性潰瘍及單純胃腸吻合術(shù)后或胃部分切除術(shù)后的吻合口潰瘍等。迷走神經(jīng)切斷術(shù)分迷走神經(jīng)干切斷術(shù)及選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)兩種。前者手術(shù)操作簡單，但術(shù)后常有腹脹、腹瀉等癥狀，適用于較重危的病人；后者對術(shù)后胃腸道功能擾亂較輕，但手術(shù)操作較復(fù)雜，適用于對手術(shù)耐受性較好的病人。因二者都必須附加胃引流術(shù)或胃部分切斷術(shù)，才能使手術(shù)完全；近年來又發(fā)展了高度選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（又稱壁細胞迷走神經(jīng)切斷術(shù))。只切斷胃壁細胞區(qū)的迷走神經(jīng)，而不必附加胃引流術(shù)或半胃或竇部切除術(shù)，可作為獨立手術(shù)施行。該術(shù)式在理論上有其極大優(yōu)越性，但手術(shù)操作上要求嚴格。三種術(shù)式見示意圖[圖1]。
[術(shù)前準備]
同胃引流術(shù)。
[麻醉]
一般用硬膜外麻醉。年老體弱和腹壁松弛者可用強化加局麻。
[手術(shù)步驟]
1.體位、切口 同迷走神經(jīng)干切斷術(shù)。
2.顯露迷走神經(jīng)干 拉開肝左外葉，顯露食管裂孔。剪開局部腹膜、分離食管及顯露神經(jīng)干的步驟與迷走神經(jīng)干切斷術(shù)相同。
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| ⑴拉開迷走神經(jīng)前干，顯露肝支、胃前支 | ⑵拉開肝支，切斷胃前支 |
3.切斷胃前支 先用一條膠皮片繞過迷走神經(jīng)前干輕輕拉開，然后向下擴大小網(wǎng)膜切口。助手把胃向下牽拉，即可見到埋藏于小網(wǎng)膜內(nèi)的肝支。同樣，用膠皮片繞過肝支輕輕提起，并向上逆行分離，即可清楚地見到肝支發(fā)出的部位。將肝支輕輕拉開后，在分出處切斷胃前支并盡量將其各分支分離到胃小彎處切除[圖2 ⑴ ⑵]。
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| ⑶拉開迷走神經(jīng)后干，顯露腹腔支和胃后支 | ⑷拉開腹腔支，切斷胃后支 |
| 圖2 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) | |
4.切斷胃后支 將食管及賁門向左側(cè)牽引，在賁門以上食管右側(cè)的腹膜后疏松組織內(nèi)，可見到或摸到琴弦樣條索，即迷走神經(jīng)后干，加以分離后，用膠皮片繞過輕輕牽引。然后，囑助手將胃向下向前牽拉，把前干及其肝支輕輕向右側(cè)拉開。沿后干向下尋找，即可見到或摸到向腹腔動脈叢走行的腹腔支，將其輕輕拉開后，在分出處切斷胃后支，并盡量將其各分支分離至胃小彎切除[圖2 ⑶ ⑷]。
5.切斷膈上迷走神經(jīng)胃支 有些胃支可能在前、后干尚未分出肝支和腹腔支以前直接由膈上迷走神經(jīng)干發(fā)出，分布到賁門附近的胃前、后壁。因此，必須分別拉開迷走神經(jīng)前、后干，在賁門附近逆行向上仔細檢查膈上神經(jīng)干，保留其分布至食管下段的神經(jīng)纖維，一一切斷其分布到賁門附近的胃前、后壁的纖維支。如遺留部分胃支纖維，將有潰瘍復(fù)發(fā)的可能。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
6.縫合食管裂孔腹膜 縫合食管裂孔處的腹膜切口，并將肝左葉復(fù)位，然后進行胃引流術(shù)或胃部分切除術(shù)。按照無菌原則，通常應(yīng)先進行迷走神經(jīng)切斷術(shù)，再行胃引流術(shù)或胃部分切除術(shù)。只有在潰瘍病大出血病例才先處理胃、十二指腸，控制出血后再處理迷走神經(jīng)。
[術(shù)中注意事項]
在迷走神經(jīng)前、后干分出分支后，各分支間有時有交通支存在。因此，在選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)中，所有胃前、后支應(yīng)盡可能在其分出處至胃小彎之間分離、切除，以免術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)。其他注意事項同迷走神經(jīng)干切斷術(shù)。
[術(shù)后處理]
同迷走神經(jīng)干切斷術(shù)。
