查房時(shí)間與手術(shù)時(shí)間沖突? 醫(yī)院查房改革與慣例的碰撞

早上8時(shí)上班，一般7時(shí)30分左右趕到醫(yī)院交接班，先把病房里十幾個(gè)病人的病情問一圈；上午8時(shí)，開始組織查房；上午10時(shí)左右，等待教授進(jìn)行三級(jí)查房……這是目前絕大多數(shù)年輕醫(yī)生一天工作開始的真實(shí)寫照。不過，對(duì)于上海某醫(yī)院的年輕醫(yī)生來說，上午查房制這一慣例已經(jīng)有所改變；近兩個(gè)月以來，這家醫(yī)院涉及手術(shù)科室的查房已經(jīng)陸續(xù)改在下午進(jìn)行。
 
　　一方是業(yè)內(nèi)形成已久的慣例，一方是“以病人為中心”為初衷的革新，當(dāng)有人把查房制的話題擺上桌面，“上午查房”與“下午查房”碰撞到了一起。

　　查房與手術(shù)時(shí)間的沖突？

　　位于碰撞臺(tái)風(fēng)眼的是上海市長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院，該院嘗試的手術(shù)科室下午查房制自執(zhí)行之日起即被關(guān)注。該院副院長(zhǎng)蔣學(xué)余告訴記者，當(dāng)初決定實(shí)施該項(xiàng)改革時(shí)，主要針對(duì)手術(shù)時(shí)間與查房時(shí)間沖突問題而進(jìn)行的。因?yàn)椋�醫(yī)生自7時(shí)30分上班到9時(shí)進(jìn)手術(shù)室，用于查房時(shí)間過短，難以保證查房質(zhì)量，又或影響手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。

　　摸石頭過河。醫(yī)院首先挑選了骨科和婦產(chǎn)科兩個(gè)科室進(jìn)行試點(diǎn)。醫(yī)院要求醫(yī)生上午7點(diǎn)30分交班后，對(duì)重癥病人治療情況做討論處理，并對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)前情況檢查。醫(yī)生手術(shù)后，下午13時(shí)30分開始進(jìn)行查房，15時(shí)30分以后接待病人家屬，16時(shí)30分查看病人各項(xiàng)檢查報(bào)告，并做出必要的處理。這一系列工作安排為的就是在保證醫(yī)生有足夠手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，使醫(yī)生查房時(shí)間也能得到保證，從而加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通。

　　對(duì)此，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科、普外科主任楊海燕指出，查房時(shí)間的變更必然涉及到其他相關(guān)流程的改變。在她看來，按慣例上午查房與手術(shù)時(shí)間的沖突是可以通過調(diào)整協(xié)調(diào)好的，“平日查房時(shí)間，是根據(jù)當(dāng)天手術(shù)時(shí)間安排的。當(dāng)天9時(shí)準(zhǔn)時(shí)上手術(shù)臺(tái)，在此之前必須把病房的情況處理好，如果自覺時(shí)間緊迫即便早上6、7時(shí)上班也需保證�！绷硗�，要求醫(yī)生手術(shù)后延長(zhǎng)工作時(shí)間，到下午再進(jìn)行查房，不利于醫(yī)生的休整。

　　蔣學(xué)余也坦言：“真正實(shí)施下來發(fā)現(xiàn)很難推行�！庇捎谝话銓＜议T診、學(xué)術(shù)會(huì)議、會(huì)診等都安排在下午，試行下午查房后，醫(yī)生們的時(shí)間愈加難以安排，因此試行沒多久便沒有再?gòu)?qiáng)硬推行下去。

　　傳統(tǒng)機(jī)制有科學(xué)依據(jù)

　　有業(yè)內(nèi)人士重申，查房制度的變更并無(wú)必要。對(duì)外科醫(yī)生而言，對(duì)于上午施行的手術(shù)，主刀醫(yī)生下午下班離開醫(yī)院前必須查房，周六和周日上午亦須回院查看患者手術(shù)后的情況，手術(shù)醫(yī)生放心不下他當(dāng)日手術(shù)過的病人，這種查房是自覺行為，無(wú)需督促。對(duì)于內(nèi)科醫(yī)生來說，當(dāng)患者相關(guān)輔助診斷報(bào)告下午出來后，他也須到病房跟患者溝通。“一個(gè)好的醫(yī)生，一天查兩次房是正常的，也是必須的。”一位業(yè)內(nèi)人士說。

　　上海長(zhǎng)征醫(yī)院副院長(zhǎng)主任繆曉輝教授指出，傳統(tǒng)的上午查房制度有其科學(xué)依據(jù)。從前一天下午17~18時(shí)下班到第二天早上上班，間隔12小時(shí)以上，相關(guān)醫(yī)生對(duì)于在此期間患者病情發(fā)生的變化、值班醫(yī)生的處理辦法都必須清楚把握并做相應(yīng)處理。同時(shí)，針對(duì)患者當(dāng)天的情況對(duì)進(jìn)一步診治做符合實(shí)際的處理，有可能需要相關(guān)醫(yī)生重新制訂診治（包括手術(shù)）方案。醫(yī)學(xué) 全在.線提供zxtf.net.cn

　　繆曉輝稱，醫(yī)院考慮讓醫(yī)生把更多的時(shí)間放在患者身上的做法是好的，但不可輕易改變傳統(tǒng)的并且是合理的上午查房制度。

　　另外，上午常規(guī)查房并不意味著下午就可置病人于不顧。眼下，有少數(shù)醫(yī)生利用下午相對(duì)“空閑”的時(shí)間到圖書館查閱資料或到實(shí)驗(yàn)室去做科研，如果患者出現(xiàn)緊急情況則委托值班醫(yī)生處理�！斑@種做法本身無(wú)可非議，關(guān)鍵是其有沒有妥善處置自己經(jīng)治病人的各種需要，把自己的責(zé)任完全交給當(dāng)日的值班醫(yī)生是不恰當(dāng)?shù)模�畢竟值班醫(yī)生更熟悉自己負(fù)責(zé)的那組患者的病情。醫(yī)院管理者應(yīng)該用制度規(guī)定醫(yī)生必須分配給病人的時(shí)間，何時(shí)查房并不重要，也不是構(gòu)成醫(yī)患矛盾的主要原因。最重要的是如何保證現(xiàn)有制度得到嚴(yán)格執(zhí)行。”繆曉輝說。

　　醫(yī)院查房形式

　　三級(jí)查房制度——這是很多年來形成的、實(shí)踐證明非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟榉恐贫�。一般要求主任醫(yī)生每周查房1次（針對(duì)危重疾病和疑難疾病），主治醫(yī)生每周2次查房，住院醫(yī)生每天查房2次以上。上午查房時(shí)，住院醫(yī)生在主治醫(yī)生帶領(lǐng)下，了解患者病情變化，適當(dāng)修改醫(yī)囑；下午查房觀察病情是否發(fā)生新變化，并檢查患者一天的治療結(jié)果；在教學(xué)醫(yī)院，規(guī)定當(dāng)日二線值班醫(yī)生必須在晚上帶領(lǐng)住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生等到病房再做1次檢查。這也是很多醫(yī)院對(duì)各級(jí)醫(yī)生提出的最基本要求而已。各省市衛(wèi)生行政管理部門會(huì)定期或不定期督查各醫(yī)院執(zhí)行三級(jí)查房制度的情況，并實(shí)行公示。

　　教學(xué)查房——醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（教學(xué)醫(yī)院）規(guī)定必須某周一次，針對(duì)某一種疾病或手術(shù)方式，為進(jìn)修/實(shí)習(xí)醫(yī)生教學(xué)查房，通過講解疾病最基本診治過程以提高進(jìn)修/實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床診治水平，這是培養(yǎng)進(jìn)修/實(shí)習(xí)醫(yī)生的必經(jīng)過程，同時(shí)，開展教學(xué)查房的老師（醫(yī)生）也會(huì)因此而提高業(yè)務(wù)水平。

　　疑難病例討論——根據(jù)患者的需要，由科室提出，醫(yī)療業(yè)務(wù)管理部門組織相關(guān)科室醫(yī)生的醫(yī)生，針對(duì)患者的疑難診治問題進(jìn)行廣泛討論，充分發(fā)揮各專科醫(yī)生的智慧，解決疑難問題。

　　死亡病例討論——住院病歷從病案室返回科室后，在科主任帶領(lǐng)下，全體科室人員對(duì)每一個(gè)死亡病例進(jìn)行回顧的討論，以期總結(jié)可能存在的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)護(hù)水平。

　　病理討論——每月或每季度一次，選擇有病理報(bào)告的典型病例，不告知病理結(jié)果，要求參與醫(yī)生自行分析病例，發(fā)表各自的診治意見，目的是為了提高醫(yī)院相關(guān)科室人員水平。討論這種可以是全院性的，也可以在內(nèi)科或外科系統(tǒng)分別進(jìn)行。

　　后兩種形式是傳統(tǒng)查房制度的延伸。