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優(yōu)秀論文下載：輸尿管鏡進(jìn)鏡困難的原因分析及對(duì)策
[摘要] 目的 探討輸尿管鏡下碎石手術(shù)時(shí)進(jìn)鏡困難的原因及對(duì)策。 方法 2005 年1 月—2012年12 月輸尿管鏡下碎石手術(shù)中220 例發(fā)生進(jìn)鏡困難，均采用相關(guān)方法處理。結(jié)果 220例輸尿管進(jìn)鏡困難，發(fā)生在輸尿管口85例，輸尿管下段60例，輸尿管中上段75例。經(jīng)技術(shù)處理后，無法克服困難，進(jìn)鏡失敗35例，占15.9%。術(shù)中出現(xiàn)輸尿管穿孔5例（2.27%)。結(jié)論 克服輸尿管鏡入鏡困難的要點(diǎn)是熟悉輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)及輸尿管鏡下的立體空間感，掌握輸尿管鏡及碎石治療器械的操作技巧。
關(guān)鍵詞 輸尿管疾病；輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；入鏡困難
[中圖分類號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013)12（c)－0053-02
輸尿管鏡是用于泌尿科治療的醫(yī)學(xué)設(shè)備，廣泛用于治療輸尿管結(jié)石、輸尿管內(nèi)腫瘤的檢查、輸尿管狹窄的擴(kuò)張和輸尿管內(nèi)支架管的置入等，其優(yōu)點(diǎn)是安全[1]、微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)時(shí)間快，且可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管病變；缺點(diǎn)是對(duì)設(shè)備及手術(shù)者技術(shù)要求高，若發(fā)生并發(fā)癥，均較嚴(yán)重。輸尿管鏡手術(shù)中，置鏡成功是輸尿管鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石的前提。論文客服QQ，81995535該院于2005 年1 月—2012年12 月在進(jìn)行輸尿管鏡下碎石手術(shù)中，出現(xiàn)220 例輸尿管進(jìn)鏡困難，回顧性分析原因，并討論臨床對(duì)策�，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該組220例輸尿管結(jié)石患者，年齡32～75 歲， 男120例， 女100例。經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石手術(shù)。結(jié)石位于輸尿管上段60例，輸尿管中段90例，下段70例；左側(cè)輸尿管結(jié)石105例，右側(cè)輸尿管結(jié)石115例。盆腹腔手術(shù)后12例，糖尿病56例，既往尿道感染史60例。氣靜復(fù)合全麻150例，腰硬聯(lián)合麻醉70例。IVU或CTU 顯示患側(cè)不顯影25 例，延遲顯影170例，顯影良好25 例。
1.2 手術(shù)方法
患者截石位，麻醉成功后，留置F8尿管引流膀胱液體，使用F8/9.8 wolf 輸尿管半硬鏡，國(guó)產(chǎn)水泵，術(shù)中直視下進(jìn)鏡窺見輸尿管口，插入斑馬導(dǎo)絲，水泵加壓擴(kuò)張輸尿管口，導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡。
2 結(jié)果
220例輸尿管進(jìn)鏡困難，發(fā)生在輸尿管口85例，輸尿管下段60例，輸尿管中上段75例。無法克服困難，進(jìn)鏡失敗35例，占比15.9%，其中，因?yàn)檩斈蚬芸讵M窄5例，輸尿管上行困難失敗30例。術(shù)中出現(xiàn)輸尿管穿孔5例（2.27%)。
3 討論
在輸尿管鏡手術(shù)中，輸尿管鏡插入輸尿管是手術(shù)成功的前提和關(guān)鍵[2]。輸尿管膀胱壁內(nèi)段是輸尿管最狹窄處，直徑約1～2 mm，是輸尿管鏡置入最困難的地方。對(duì)于輸尿管開口較寬大的患者，尤其是女性，使用液壓泵加壓灌注沖開輸尿管開口，使視野處于輸尿管的中央，大多很容易進(jìn)入輸尿管。但大多數(shù)輸尿管口較小，需要用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，適當(dāng)挑起輸尿管，可使輸尿管口內(nèi)側(cè)壁與導(dǎo)絲之間形成一間隙，將輸尿管鏡適當(dāng)內(nèi)旋，并在加壓灌注下，用鏡體挑起輸尿管口內(nèi)側(cè)壁置入輸尿管鏡，多可順利進(jìn)鏡。該組輸尿管口進(jìn)鏡困難85例中，采用導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡，旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡成功80例，失敗5例是因?yàn)檩斈蚬芸诶w維化狹窄，輸尿管鏡無法挑起輸尿管口粘膜所致。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于輸尿管口狹窄者行輸尿管鏡下鈥激光切開術(shù)可以取得良好效果[3]。
通過輸尿管壁內(nèi)段后，出現(xiàn)輸尿管鏡上行困難的原因有以下幾點(diǎn)：①輸尿管下段有環(huán)形隔膜。在輸尿管壁內(nèi)段以上有一向內(nèi)的折角，此處易出現(xiàn)環(huán)形隔膜。隔膜輕度狹窄時(shí)可以插入兩條輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲，采用“雙導(dǎo)管法”[4]伸直折曲的輸尿管，利用輸尿管鏡的頭細(xì)體粗的特點(diǎn)小心擴(kuò)張狹窄段后通過，如果無法順利擴(kuò)張，可考慮留置D-J管1周后再次手術(shù)或插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)后體外震波碎石，也可行術(shù)中輸尿管鏡下鈥激光切開狹窄的隔膜，必要時(shí)可于術(shù)中直接改開放手術(shù)。該組有30例患者出現(xiàn)輸尿管下段環(huán)形隔膜，經(jīng)擴(kuò)張后順利通過28例。有些輸尿管壁內(nèi)段環(huán)形隔膜輕度狹窄，鏡端進(jìn)入時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，等到鏡體進(jìn)入到中上段時(shí)已無法上行，鏡子被狹窄的隔膜緊緊縮住。由于環(huán)形隔膜彈性差，此時(shí)應(yīng)小心退出鏡體，必要時(shí)改全麻，肌松劑松弛輸尿管平滑肌，切忌暴力退鏡引起輸尿管粘膜撕脫。②中、上段輸尿管節(jié)段狹窄，對(duì)于環(huán)狀隔膜樣狹窄，留置安全導(dǎo)絲下，可以試行擴(kuò)張后通過，如果擴(kuò)張失敗，狹窄較輕者，可以留置導(dǎo)管，術(shù)后體外震波碎石或術(shù)中改行輸尿管切開取石術(shù)；狹窄段較長(zhǎng)或狹窄嚴(yán)重者，應(yīng)放棄輸尿管鏡。③輸尿管扭曲。輸尿管扭曲可能由于輸尿管外壓迫牽拉或輸尿管自身所致。醫(yī)學(xué)全在,線zxtf.net.cn輸尿管外部因素包括既往盆腹腔手術(shù)史、盆腹腔腫物、盆腔放療及異位血管牽拉影響，輸尿管自身原因包括輸尿管結(jié)石堵塞管腔，輸尿管活動(dòng)度大。該組45例輸尿管中上段結(jié)石患者，術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)石以下輸尿管腔扭曲成角，結(jié)石堵塞輸尿管腔，無法通過導(dǎo)絲，在沖水?dāng)U張輸尿管腔時(shí)，扭曲方向活動(dòng)多變，導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡檢查扭曲端，近側(cè)腔道如“盲端”。這時(shí)調(diào)整水泵液壓，并取頭低位，助手手托患側(cè)腰部，使患側(cè)腎上移，拉直輸尿管，有助減輕扭曲[5]。40例順利通過輸尿管鏡碎石，5例失敗轉(zhuǎn)開放手術(shù)。同時(shí)應(yīng)注意，此種情況下，結(jié)石堵塞輸尿管，多合并有息肉及粘膜水腫，輸尿管粘膜較脆，盲目碎石容易出現(xiàn)輸尿管穿孔。④輸尿管息肉包裹結(jié)石，常導(dǎo)致難以分辨結(jié)石，可以水泵加壓，擴(kuò)張輸尿管腔，沖開息肉，顯露結(jié)石后進(jìn)行碎石，或者可以采用激光燒灼息肉尖端，顯露結(jié)石即可[6]，或者使用氣壓彈道碎石桿探到結(jié)石后試行碎石。此時(shí)手感一定要好，要預(yù)防探桿擊穿輸尿管。在輸尿管通道打開前，一般不建議鉗夾息肉基底部，因?yàn)橄⑷鈹喽藵B血較多使視野模糊，增加手術(shù)難度。⑤術(shù)中滲血導(dǎo)致視野不清。如果輸尿管通道無堵塞時(shí)，輸尿管粘膜少量滲血隨水流向頭側(cè)，不致引起視野不清，但是在輸尿管堵塞時(shí)，少量出血就會(huì)模糊鏡頭與堵塞的輸尿管間的狹小空隙，導(dǎo)致視野不清，如果同時(shí)有輸尿管扭曲，此時(shí)盲目碎石明顯增加術(shù)中穿孔可能，該組5例穿孔均出現(xiàn)在此時(shí)。預(yù)防及處理措施： 保持視野清晰，水泵加壓可以減少滲血，始終在導(dǎo)絲引導(dǎo)無阻力情況下向前推進(jìn)輸尿管鏡； 在清晰視野下進(jìn)行碎石及取石操作[7]。
綜上，克服輸尿管鏡入鏡困難的要點(diǎn)在于熟悉輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)及輸尿管鏡下的立體空間感，掌握輸尿管鏡及碎石治療器械的操作技巧。
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