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術中腋窩淋巴結清掃數(shù)目達13～25枚。術后5例皮下積液，經(jīng)多次抽吸后消失;1例切口皮緣壞死。術后測試患側上臂內(nèi)后側ICBN支配區(qū)，僅4例(5.26%)出現(xiàn)輕微麻木及輕度疼痛感，此種不適感大多在2周后逐漸消失。全部隨訪1～6個月，患側上臂內(nèi)側無明顯感覺障礙及疼痛現(xiàn)象，均無腋窩復發(fā)。
3 討論
ICBN起源于第2胸神經(jīng)腹支，于胸小肌外緣后內(nèi)側第2肋間隙穿出肋間肌，再穿過腋脂墊，跨越背闊肌前緣行向外側，主干與腋靜脈基本平行走行。根據(jù)吳誠義等[1]分型方法分為缺如型、單干無分支型、單干分支型、雙干型、三干型。除單干無分支型外，其他類型都有廣泛的細小分支，和周圍的第3或第1肋間神經(jīng)相互溝通，形成完善的神經(jīng)網(wǎng)絡支配上肢、胸壁和腋窩等處的皮膚、皮下和肌肉[2]。
乳腺癌改良根治術是目前治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要術式，旨在保證根治效果的同時盡可能減少手術造成的局部美觀和功能的破壞。標準 Auchincloss改良根治術并不保留 ICBN，認為其不支配胸肌，而且穿過富含淋巴結的腋窩脂肪組織，保留該神經(jīng)不利于徹底清掃腋窩淋巴結，加之操作困難，因而允許術中將其切斷或切除。但術后相當一部分患者出現(xiàn)患側胸壁、腋窩、上臂內(nèi)側、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、燒灼感及蟻行感等感覺異常和疼痛，已成為患者術后長期不適的主要原因，由于神經(jīng)性疼痛的藥物治療效果欠佳，難以控制癥狀，是患者長期不能擺脫惡性腫瘤身心困擾陰影的主要因素之一。1984年，Granek等將其描述為乳房切除術后疼痛綜合征 (post mastectomy pain syndrome, PMPS)，患病率達18 %～78 %，可導致大部分患者術后保留的胸大肌萎縮、患側腋窩及上肢臂內(nèi)側感覺異常，進而胸、臂部變形，患肢功能受限或減退，達不到保持外形和功能的目的醫(yī).學全.在.線網(wǎng)站zxtf.net.cn。
因此，目前國內(nèi)外學者主張乳腺癌腋淋巴結清掃時保留ICBN[3]。Paredes等[4]在對208例乳腺癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，離斷ICBN者幾乎都出現(xiàn)腋窩麻木和上臂后外側感覺減退;而保留ICBN者出現(xiàn)上述情況的比例明顯減少，且程度較輕、持續(xù)時間較短。我們認為，少數(shù)保留ICBN而出現(xiàn)感覺異常者，可能與術中對該神經(jīng)的過度牽拉或不慎鉗夾損傷有關。隨著對乳腺癌生物學特性及PMPS的深入認識以及患者對生活質量要求的不斷提高，保留ICBN將成為乳腺癌改良根治術中不可缺少的關鍵。雖然根據(jù)尸體解剖報道[2]，人群中存在ICBN缺如及各種分型，但大多位置較為固定，術中尋找及保護并未增大手術難度，關鍵是保留主干或上行支，能明顯改善患者術后生存質量且未增加局部復發(fā)率。因此，除轉移癌累及相應神經(jīng)外，均應對其加以保留，最大限度地防止PMPS發(fā)生。實踐證明，通過選擇合適的病例，保留ICBN是安全的;對于大多數(shù)臨床I、Ⅱ期乳腺癌患者來說，腋窩淋巴結轉移發(fā)生率較低，淋巴結活動度良好，腫瘤侵犯ICBN可能性小，宜于術中完整保留神經(jīng)，不影響手術徹底性，無論實施改良根治術還是區(qū)段切除加腋淋巴結清掃的保乳術式，保留ICBN不會增加腋窩部局部復發(fā)的可能性，在此類患者中應成為臨床常規(guī)處理方式。
【參考文獻】
1 吳誠義，姚榛祥，吳凱南，等.乳癌癌腋清掃術中保留肋間臂神經(jīng)的方法和意義.外科理論與實踐，2001，6(4)：210212.
2 葛潔, 趙凱, 寧連勝.成人尸體肋間臂神經(jīng)解剖學特點及其臨床意義.中國腫瘤臨床, 2006, 33 (21)：12411243.
3 Freeman SR, Washington SJ, Pritchard T, et al. Long term results of a randomised prospective study of preservation of the intercostobrachial nerve.Europ J Surg Oncol, 2003, 29(3): 213215.
4 Paredes JP, Puente JL, Potel J. Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve.Am J Surg, 1990, 160(5): 525528.
