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2.2 治療與預(yù)后 確診后均給予質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑20mg，2/日，或雷貝拉唑10mg,2/日)，促胃腸動(dòng)力藥(莫沙比利5mg，3/日)。治療1周后胸痛癥狀明顯緩解22例(81.5%)，2周后癥狀緩解率達(dá)96.3%。24例經(jīng)維持治療6月(奧美拉唑20mg，1/日;莫沙比利5mg，3/日)，癥狀完全緩解并無復(fù)發(fā)18例，復(fù)發(fā)6例。無一例患者行抗反流手術(shù)治療。有典型反流癥狀的GERD患者診斷并不困難，但是許多GERD患者表現(xiàn)為消化道以外的癥狀，這給GERD的診斷帶來巨大的困難。其中以胸痛為主要表現(xiàn)者易誤診為冠心病。盡管GERD和冠心病是兩種不同系統(tǒng)的疾病，但兩者之間存在一定的關(guān)系[1]。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者發(fā)生GERD的幾率是正常人的2倍，主要因?yàn)橐韵氯齻�(gè)方面：一是冠心病患者用藥后的副作用因其消化道粘膜的損傷，加重反流癥狀;二是食管和心臟均受交感神經(jīng)支配，兩者的痛覺纖維和胸部軀體組織痛覺纖維在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有時(shí)發(fā)生重疊交叉。三是胃酸可刺激迷走神經(jīng)，經(jīng)內(nèi)臟一迷走神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈痙攣收縮，心肌缺血缺氧，故心電圖可出現(xiàn)一過性ST-T段改變和(或)心律失常，同時(shí)，心肌細(xì)胞的無氧代謝產(chǎn)物可使食管下端括約肌松弛，引起反流加重，并且病理性的胃食管反流可觸發(fā)心絞痛的發(fā)生[2]。因此，兩者均可出現(xiàn)胸骨后疼痛的癥狀醫(yī)學(xué)全在.線網(wǎng)站提供。
本組患者均以胸痛為首發(fā)癥狀而缺少反流的表現(xiàn)，酷似心絞痛，首診均誤診為冠心病。但GERD患者胸痛時(shí)間長，活動(dòng)時(shí)減輕，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，服用硝酸甘油部分患者癥狀減輕，但起效常超過5min，電子胃鏡可確診，應(yīng)用抑酸劑、胃動(dòng)力藥后胸痛消失。冠心病、心絞痛常在勞累、飽餐、情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息和服用硝酸甘油3～5min即可緩解，發(fā)作時(shí)心電圖有ST-T改變，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)多陽性[3]。
GERD易誤診為冠心病的原因主要在于該類患者的首發(fā)癥狀是以胸痛、胸悶等冠心病癥狀為主，而且部分患者口含硝酸甘油癥狀可緩解[4]，往往首診于心血管科，而非消化科醫(yī)生對GERD的認(rèn)識(shí)不足，或滿足于現(xiàn)有診斷，查體及詢問病史局限于冠心病為主，忽略了反流癥狀，經(jīng)常是在常規(guī)治療冠心病效果不明顯時(shí)才考慮到GERD的可能[3-4]。本組資料有22例始終未出現(xiàn)反流癥狀。另外，檢測手段的欠缺或許也是導(dǎo)致誤診的原因之一。GERD的診斷除了典型的反流癥狀外，還要靠內(nèi)鏡下有反流性食管炎的表現(xiàn)，但是仍有部分患者內(nèi)鏡下并無反流性食管炎的表現(xiàn)，本組有8例內(nèi)鏡下無明顯異常表現(xiàn)，此時(shí)需要24h食管pH監(jiān)測發(fā)現(xiàn)客觀酸過度反流的證據(jù)才能作出診斷。而食管內(nèi)壓力測定、24 h食管pH 監(jiān)測在臨床上開展極少、尚不普及，均導(dǎo)致GERD診斷困難。這在一定程度上限制了GERD的診斷率。
為了減少GERD誤診為冠心病，首先，對胸痛為主要表現(xiàn)的患者均應(yīng)做心電圖檢查，并對心電圖結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，在無癥狀時(shí)，GERD和冠心病患者心電圖ST-T 比較無顯著意義;有癥狀時(shí)，GERD 和冠心病患者心電圖ST改變比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T波改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其次，要詳細(xì)詢問病史，包括疼痛發(fā)作性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、含服硝酸甘油效果、伴隨癥狀等。另外，在常規(guī)冠心病治療無效時(shí)應(yīng)盡快想到GERD的可能，行胃鏡檢查或24 h食管pH 監(jiān)測等�；蚪o予質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療總之，GERD患者尤其是以胸痛為首發(fā)癥狀者易誤診為冠心病，為減少GERD誤診為冠心病的發(fā)生，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對GERD的認(rèn)識(shí)，尤其是不伴有反流癥狀的患者。應(yīng)詳細(xì)追問病史，全面系統(tǒng)的體格檢查，盡可能安排內(nèi)鏡檢查或24h食管pH監(jiān)測，結(jié)合質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療等手段作出正確診斷。
【參考文獻(xiàn)】
[1] Hirohito K,Takamasa I,Tatsuo A,et al.Prevalence of linked angina and gastroesophageal reflux disease in general practice[J].World J Gastroenterol,2009,15(14): 1764–
[3] 肖翠君，攸淑芳，李敬蕊.反流性食管炎誤診為冠心病108例分析[J].
[4] 彭定宏.反流性食管炎誤診為冠心病36例分析[J].
