| 骨上骨移植術(shù) 骨上骨移植術(shù)（即上蓋骨移植或外置骨移植)是取皮質(zhì)骨板固定于兩段病骨上，促使骨愈合的手術(shù)。皮質(zhì)骨板堅(jiān)硬，臨床多用以治療長管骨骨干的骨折不愈合，骨干缺損以及關(guān)節(jié)融合手術(shù)時(shí)的關(guān)節(jié)外植骨。這種植骨術(shù)除有刺激成骨作用外，主要利用其內(nèi)固定作用。實(shí)際應(yīng)用時(shí)常并用松質(zhì)骨移植，以填充空隙及加強(qiáng)刺激成骨作用。骨上骨移植術(shù)的缺點(diǎn)是骨移植后承受骨的直徑要增粗，傷口縫合困難，同時(shí)，皮質(zhì)骨抗感染的能力弱，有潛在感染的病人最好不用。 [骨移植的作用] 1.刺激成骨作用 從正常骨骼取下的骨質(zhì)（稱移植骨)移植到病人的病骨（稱承受骨)上時(shí)，移植骨不僅是等待承受骨成骨細(xì)胞的爬行代替，還可刺激承受骨產(chǎn)生活躍的成骨作用，加速爬行代替過程，促進(jìn)移植骨和承受骨間的愈合。 2.橋梁作用 如骨有缺損，其間隙必然會(huì)有骨膜萎陷和瘢痕形成，阻礙骨的連接。如在骨缺損兩端之間填充植骨，可以撐開骨膜，充當(dāng)橋梁，使承受骨的成骨細(xì)胞從移植骨的兩端同時(shí)進(jìn)行爬行代替，最后融合成一塊完整的骨骼。 3.內(nèi)固定作用 硬的皮質(zhì)骨可以修成板狀，或修成柱狀插入病骨兩端。用螺釘固定，除有上述兩種作用外，還可以起到一定的內(nèi)固定作用，以保持骨折（或病骨)端的對(duì)位，為骨折的愈合創(chuàng)造有利條件。 4.代替作用 吻合血管的骨移植后，除具備上述三種作用外，因其具備獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng)，血管接通后，移植骨立即成活，使不吻合血管骨移植的爬行代替過程，變?yōu)楣钦塾线^程，加速了移植骨的愈合，縮短了外固定的時(shí)間，有利于肢體功能的恢復(fù)。此外，吻合血管的骨移植多為全骨移植，不但可以代替缺損的骨骼，還可以為受區(qū)提供新的血供，因此，吻合血管的骨移植，一般適用于大塊缺損和缺血性骨壞死。 [適應(yīng)證] 1.骨腫瘤切除術(shù)后或損傷后所引起的骨缺損。 2.先天性脛骨假關(guān)節(jié)，或骨折不愈合所引起的假關(guān)節(jié)。 3.各種良性骨腫瘤或炎癥病灶行刮除術(shù)后所遺留的空腔，可植骨充填，以恢復(fù)骨骼的堅(jiān)固性。 4.各種關(guān)節(jié)內(nèi)、外融合術(shù)，肢體延長術(shù)、切骨矯形術(shù)以及骨折部血運(yùn)不良作切開復(fù)位者，植骨可以填充缺損，促進(jìn)愈合，加強(qiáng)融合。 5.先天性髖關(guān)節(jié)脫位行髖臼加蓋或髖骨旋轉(zhuǎn)切骨者。 6.血供不良的骨www.med126.com折，如股骨頸囊內(nèi)骨折，或缺血性骨壞死，如成人股骨頭壞死，可行吻合血管的骨移植，以代替硬化骨質(zhì)，增加局部血供，促進(jìn)骨愈合。 [術(shù)前準(zhǔn)備] 1.預(yù)防傷口感染是骨移植術(shù)成功的重要保證。移植骨的抗感染力很弱，一旦感染，移植骨被膿液浸泡，會(huì)發(fā)生壞死，而招致失敗。預(yù)防措施是：對(duì)受骨區(qū)和供骨區(qū)要嚴(yán)格準(zhǔn)備皮膚；貯存骨的貯存過程必須有嚴(yán)格的無菌要求；有骨與軟組織感染者，必須在感染治愈3～6個(gè)月后才可施行植骨手術(shù)，否則手術(shù)容易激發(fā)局部潛伏的細(xì)菌，使感染復(fù)發(fā)。這類病人術(shù)前應(yīng)用抗生素，術(shù)時(shí)應(yīng)盡量利用抗感染力較強(qiáng)的松質(zhì)骨移植或吻合血管的骨移植。 2.受骨區(qū)周圍軟組織及承受骨的血運(yùn)要豐富，生長力要旺盛，才能保證骨移植愈合過程的進(jìn)行。局部皮膚、軟組織如有廣泛瘢痕，必然血運(yùn)不好，而且骨移植后內(nèi)容增多，皮膚縫合困難，容易發(fā)生感染，形成竇道。因此，術(shù)前應(yīng)先切除瘢痕，作皮瓣移植，為骨移植的愈合創(chuàng)造條件。 3.很多需要植骨的病人，都已經(jīng)過多次手術(shù)或長期外固定，以致傷肢肌肉萎縮，骨質(zhì)脫鈣疏松，有不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)限制，血液循環(huán)不好，抗感染力低，組織生長能力也差。植骨術(shù)后必不可少的一段時(shí)間的外固定，將會(huì)造成肌萎縮與關(guān)節(jié)僵硬加重。因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行一段時(shí)間的功能鍛煉與理療，對(duì)無移位的下肢骨折不愈合或骨缺損病人，可在支架或外固定的保護(hù)下進(jìn)行功能鍛煉。 4.術(shù)前攝X線片，了解病骨情況，根據(jù)病情設(shè)計(jì)手術(shù)（包括植骨部位、植骨片的大小和植骨方式)。如擬作吻合血管的骨移植，術(shù)前應(yīng)對(duì)移植骨的全長攝正、側(cè)位X線片，以便選擇植骨的部位和長度。 5.吻合血管的骨移植術(shù)前，應(yīng)zxtf.net.cn當(dāng)用超聲血流儀探測(cè)供區(qū)和受區(qū)肢體的主要?jiǎng)用}是否存在及血流情況，以便設(shè)計(jì)手術(shù)。一般受區(qū)動(dòng)脈多選用肢體主要?jiǎng)用}的分支作吻合，如股動(dòng)脈的股深動(dòng)脈，旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈等。如受區(qū)有2條主要?jiǎng)用}如尺、橈動(dòng)脈，脛前、后動(dòng)脈，亦可選用其中1條主要?jiǎng)用}作吻合，其先決條件必須是另1條主要?jiǎng)用}經(jīng)超聲血流儀或臨床檢查證實(shí)供血良好。受區(qū)的靜脈一般多選用淺靜脈作吻合，如頭靜脈、貴要靜脈、大隱、小隱靜脈及其分支。因此術(shù)前應(yīng)檢查受區(qū)的淺靜脈有無損傷或炎癥，近期用作穿刺，輸液的淺靜脈不能用作接受靜脈。 [麻醉] 下肢用腰麻或硬膜外麻醉，上肢用臂叢麻醉。 [手術(shù)步驟] 1.供區(qū)手術(shù) 根據(jù)病骨的需要，自骨庫選大小合適的異體長管骨，或從自體脛、腓骨切取一定長度、寬度和厚度的皮質(zhì)骨板。一般，骨板的長度為承受骨直徑的5倍，其兩端至少與承受骨重迭2～3cm，寬度應(yīng)為承受骨周徑的1/6～1/4。 2.受區(qū)手術(shù) 依病骨的部位選用合適的顯露途徑，顯露病骨的兩端，切除骨端的硬化骨質(zhì)和瘢痕組織，鑿?fù)ɑ蜚@通骨髓腔，使兩骨端形成新的創(chuàng)面。然后將移植的皮質(zhì)骨板置于承受骨的表面，植骨面應(yīng)選在承受骨無彎曲或少彎曲的一面，并將該面的皮質(zhì)骨鑿去一薄層，其面積應(yīng)稍大于移植的皮質(zhì)骨板，這樣可使移植骨與承受骨密切接觸，有利于固定和加速愈合。在骨端復(fù)位并放好移植的皮質(zhì)骨后，用螺釘固定。然后，在骨缺損區(qū)和移植骨的周圍，用松質(zhì)骨碎塊填充所有的縫隙和缺損。 [術(shù)中注意事項(xiàng)] 1.移植骨板應(yīng)有足夠的長度、寬度、厚度和硬度（最好是長管骨皮質(zhì)骨)，才能起到一定的內(nèi)固定作用。 2.移植骨與承受骨間應(yīng)密切接合，如有縫隙，應(yīng)用條狀或片狀松質(zhì)骨堵塞，以促進(jìn)植骨愈合。 3.骨移植后，應(yīng)由專人保護(hù)術(shù)側(cè)肢體，直至完成石膏固定，以免折斷植骨塊。
4.骨上骨移植一般作單片皮質(zhì)骨移植即可達(dá)到目的[圖1 ⑴]。但如有較大骨缺損，靠近關(guān)節(jié)的骨不連接，以及病骨有明顯骨質(zhì)疏松時(shí)，則單一骨板的固定不牢靠，宜用兩塊骨板夾住病骨相對(duì)固定（即雙重骨上骨移植術(shù))。這種手術(shù)固定作用好，可發(fā)揮兩塊骨折的鉗式固定作用，在靠近關(guān)節(jié)一端的病骨很短時(shí)也能發(fā)揮固定作用。然后，用松質(zhì)骨碎塊緊密填充在兩塊骨板之間的骨缺損區(qū)，以促進(jìn)愈合[圖1 ⑵]。如采用貯存骨，其內(nèi)面的板質(zhì)骨可以保留，按骨缺損的形狀切成凸形，使突起部緊緊嵌入缺損區(qū)，可促進(jìn)骨愈合[圖1 ⑶]。 [術(shù)后處理] 術(shù)后應(yīng)立即將病肢作石膏托外固定于功能位，抬高病肢。2周后拆除縫線，另換管形石膏固定，直至植骨完全愈合。術(shù)后應(yīng)早期作功能鍛煉。
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