一、小夾板固定技術(shù)
（一)小夾板固定技術(shù)的力學(xué)原理 眾所周知，小夾板固定技術(shù)是勞動(dòng)人民在同大自然作斗爭(zhēng)的過(guò)程中逐漸發(fā)展起來(lái)的。在我國(guó)，小夾板已有豐富的發(fā)展史，主要表現(xiàn)在夾板的取材、制作以及靈活運(yùn)用方面。中醫(yī)骨傷科在應(yīng)用小夾板固定技術(shù)治療骨折方面已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。近些年來(lái)，臨床上也出現(xiàn)了人工合成材料制成的夾板，如樹(shù)脂夾板、可充氣夾板等。雖然這些夾板在工藝設(shè)計(jì)和力學(xué)原理等方面都有了一些進(jìn)步，由于價(jià)格偏貴，臨床上尚難以普及。
小夾板固定技術(shù)是1、將固定扎帶的約束力，通過(guò)夾板、壓墊而作用于骨折部位。在經(jīng)過(guò)手法復(fù)位后，骨折已經(jīng)得以復(fù)位或基本復(fù)位，這時(shí)夾板的作用是維持復(fù)位后的位置。在持續(xù)固定期間，這種持續(xù)的約束力可以通過(guò)壓墊而作用于斷端，進(jìn)一步糾正骨折的殘余移位。2、夾板固定期間，病人應(yīng)該在可能的情況下活動(dòng)肢體遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)，主動(dòng)進(jìn)行肌肉收縮-舒張鍛煉。這樣可以預(yù)防或減輕患肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松等，另外一個(gè)重要的作用是將肌肉的收縮壓力作用于骨折斷端，如此可以刺激和促進(jìn)骨折愈合。這一點(diǎn)更能充分突出中醫(yī)正骨"動(dòng)靜結(jié)合"的特點(diǎn)。3、夾板的具體固定方式是逆骨折原理而行。將傷肢固定于與移位傾向相反的位置，可以起到復(fù)位和防止再移位的作用。要作到這一點(diǎn)并非易事，醫(yī)生一定要仔細(xì)分析損傷機(jī)制，理順"骨折過(guò)程"，只有這樣，才能整復(fù)得心應(yīng)手，固定安全可靠。
（二)夾板固定的適應(yīng)證與禁忌癥
1、 適應(yīng)證：小夾板固定的適應(yīng)證是非常廣泛的，臨床上應(yīng)用的靈活程度與醫(yī)生對(duì)夾板固定原
理理解的深度有密切關(guān)系。（1)適合于幾乎所有的閉合性四肢骨折；（2)小的開(kāi)放性骨折經(jīng)過(guò)適當(dāng)清創(chuàng)處理后仍然可以使用小夾板固定；（3)某些陳舊性四肢骨折在經(jīng)過(guò)手法整復(fù)后，可以采用夾板固定；（4)小夾板固定技術(shù)可以與牽引術(shù)配合使用；（5)小夾板固定技術(shù)不是萬(wàn)能的，應(yīng)正確對(duì)待，靈活掌握。
2、 禁忌證：這一部分非常重要，由于不正確或?yàn)E用夾板固定造成固定肢體缺血壞死的病歷目前
仍然可以看到。（1)原則上，開(kāi)放性骨折是夾板固定的禁忌癥（小而輕微的除外)；（2)不能通過(guò)手法復(fù)位的骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；（3)合并或并發(fā)主要神經(jīng)血管損傷的骨折或骨折脫位；（4)患肢嚴(yán)重腫脹，或皮膚條件不良者；（5)固定期間出現(xiàn)骨折再移位而不能通過(guò)手法矯正的；（6)夾板固定后出現(xiàn)不良反應(yīng)，或骨折遲延愈合或不愈合者，應(yīng)該建議手術(shù)內(nèi)固定。
（三)夾板固定的注意事項(xiàng)
采用小夾板固定必須遵照實(shí)事求是的原則，不夸大，不濫用。
1、夾板固定前，骨折必須已經(jīng)復(fù)位或基本復(fù)位。不要把主要放在夾板對(duì)骨折的后期復(fù)位作用上。
2、夾板的剪裁一定要合理、和體，放置符合力學(xué)要求。避免使用不必要的壓墊，要放則必須放置妥當(dāng)，否則極易引起壓瘡。
3、扎帶松緊適度（左右移動(dòng)1公分)。固定72小時(shí)內(nèi)應(yīng)該適當(dāng)放松扎帶的緊張度，1周內(nèi)要重新調(diào)整松緊度，3周內(nèi)應(yīng)該警惕因固定松脫而引起的骨折變位或再移位。
4、固定期間嚴(yán)密觀察肢體末梢血運(yùn)和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況，鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期主動(dòng)功能鍛煉。
5、夾板的解除應(yīng)以X線片顯示骨折臨床愈合為準(zhǔn)。
二、石膏固定技術(shù)
（一)石膏的基本分類(lèi) 臨床上使用的石膏分為兩種，一種是常用的采用天然石膏粉制成的無(wú)水石膏，價(jià)格低廉，固定強(qiáng)度高，但是相對(duì)笨重，透氣性和防水性較差。另一種是樹(shù)脂石膏，價(jià)格昂貴，固定強(qiáng)度不如前者，而其韌性較強(qiáng)，透氣性和防水性都比前者要強(qiáng)。
根據(jù)石膏與皮膚的接觸方式，臨床上分為有襯石膏和無(wú)襯石膏。前者較為舒適，缺點(diǎn)是很容易松動(dòng)，固定效果稍差。后者與皮膚貼附緊密（骨突部位仍然要有襯墊保護(hù))，不容易松脫，但是在水腫進(jìn)展期，可能影響肢體血液循環(huán)。具體采用那一種石膏或那一種石膏固定方式，醫(yī)生可以根據(jù)病人的具體情況以及個(gè)人的習(xí)慣而定。
（二)石膏的固定位置和相關(guān)處理 原則上，采用石膏固定，肢體必須被固定在關(guān)節(jié)功能位。關(guān)節(jié)功能位是相對(duì)而言的，不同年齡、性別、職業(yè)要求等，固定的具體位置可以有差別。教科書(shū)上已對(duì)關(guān)節(jié)功能位作了詳細(xì)的敘述，對(duì)此無(wú)補(bǔ)充。石膏固定后，可能有以下特殊處理：
1、石膏開(kāi)窗 分為預(yù)留開(kāi)窗和臨時(shí)開(kāi)窗。前者在石膏固定時(shí)即完成，用做術(shù)后更換敷料、傷口換藥、拔除引流等操作，較為方便。每一次操作后都要把石膏窗蓋蓋好，防止組織彭出。后者只在臨床需要時(shí)在有關(guān)部位開(kāi)窗，處理方法與前者相同。
2、石膏剖開(kāi) 分為預(yù)留剖開(kāi)和急診剖開(kāi)。在對(duì)急癥病人或手術(shù)病人做石膏固定時(shí)，估計(jì)在未來(lái)的幾個(gè)小時(shí)或幾天內(nèi)，受傷肢體可能發(fā)生進(jìn)行性腫脹，為避免肢體因?yàn)槭苁嘞拗贫鹧貉h(huán)受阻，可以在一期石膏固定完成后，預(yù)留石膏剖開(kāi)，使組織有較為寬松的膨脹余地。剖開(kāi)間隙要填充綿紙固定好，發(fā)現(xiàn)腫脹加重時(shí)移去綿紙，消腫后再重新固定可靠。后者是在發(fā)現(xiàn)肢體出現(xiàn)血液循環(huán)受影響時(shí)采取的應(yīng)急措施。這要求醫(yī)生在石膏固定后一定要向病人交代有可能發(fā)生的緊急情況，以免釀成不良后果。
3、楔形切開(kāi) 主要用于糾正骨折成角畸形。畸形糾正后，局部要用石膏重新加固，防止石膏變形。
4、石膏拆除 石膏的固定時(shí)間不能一概而論，應(yīng)該根據(jù)骨折愈合情況而定。原則上，采用石膏固定的時(shí)間不宜太長(zhǎng)，引起極易引起骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等骨折病。如果必須長(zhǎng)期固定，則應(yīng)定期或不定期更換石膏，改變關(guān)節(jié)位置，或更換夾板、支具等延續(xù)固定。對(duì)有些下肢病人，在特定的情況下，可以改為行走石膏，以加速骨折愈合或關(guān)節(jié)的融合（特殊要求)。
（三)圍石膏固定期注意事項(xiàng) 有關(guān)的注意事項(xiàng)有些已在上述內(nèi)容中得以闡述，再次說(shuō)明幾點(diǎn)，以便引起重視。
石膏固定的最大優(yōu)點(diǎn)是其具有良好的塑形性，所以在具體操作時(shí)一定要使其良好貼附，避免局部指
壓或凹陷，應(yīng)力集中可以引起壓瘡和感染。石膏的層厚一定要足夠，關(guān)節(jié)部位可以適當(dāng)加固，要避免因石膏變形或斷裂而引起的骨折移位。本著為病人負(fù)責(zé)的原則，合理地采用石膏固定，并盡可能地把石膏固定帶來(lái)的不良反因應(yīng)降到最低程度。
一、 牽引療法
（一)牽引療法的基本原理和注意事項(xiàng)
1、基本原理 在正骨與脫位整復(fù)手法中，我們反復(fù)講過(guò)"拔伸牽引"。它是最基本的，也是
最有效的手法之一。對(duì)于不能通過(guò)一次性"拔伸牽引"整復(fù)的骨折脫位，可以采取持續(xù)的"拔伸牽引"，即牽引療法來(lái)治療。牽引可以緩慢而逐漸地克服周?chē)∪獾寞d攣收縮，使骨折脫位得以整復(fù)，使軟組織攣縮得以松解，使受傷肢體得以充分休息。骨折一旦復(fù)位，維持牽引可以保護(hù)其在正常位置上愈合。對(duì)于不能通過(guò)非手術(shù)療法治愈的病情，牽引可以使肢體消腫、止痛，并為手術(shù)作好準(zhǔn)備。
2、注意事項(xiàng) （1)選擇合適的牽引方式。臨床上常用的牽引方式有皮膚牽引、布托牽引和
骨牽引等，每一種牽引方式都有其最佳的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌。（2)牽引力線要正確無(wú)誤。要作到這一點(diǎn)，必須首先作到牽引鋼針入點(diǎn)正確，牽引裝置平衡無(wú)誤。有些情況下，為了達(dá)到骨折復(fù)位，牽引力線可能需要有意識(shí)的偏向一側(cè)。（3)牽引力量要準(zhǔn)確。牽引重量可以根據(jù)病人的年齡、性別、肌肉發(fā)達(dá)程度、骨折移位類(lèi)型和程度以及牽引的最終目的而定。牽引過(guò)程中，應(yīng)該據(jù)情而增或減。（4)牽引時(shí)間要足夠。對(duì)于骨折病人，牽引時(shí)間不足，可能引起骨折斷端的再移位。反之，牽引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松的可能性就愈大。對(duì)于需要長(zhǎng)期牽引治療者，定期的X線檢查是非常必要的。
（二)皮膚牽引 臨床上，除了小兒（幼兒)股骨干骨折可以通過(guò)一次性皮膚持續(xù)牽引而治
愈外，現(xiàn)在很少有以皮膚牽引作為主要的治療手段來(lái)治療骨折的。其原因：1、不能滿足長(zhǎng)時(shí)間牽引的需要。皮膚牽引時(shí)間一般不超過(guò)3-4周。2、不能滿足大重量牽引的需要。對(duì)幼兒股骨干骨折行皮膚懸吊牽引，重量不超過(guò)3-4公斤。牽引重量過(guò)大，可以引起皮膚損害和疼痛。3、容易引起皮膚過(guò)敏反應(yīng)。4、更多的是作為一種臨時(shí)性治療或后續(xù)性治療手段。例如手術(shù)前的消腫，手術(shù)后的制動(dòng)，以及長(zhǎng)期骨牽引后的維持牽引治療。
（三)骨牽引 骨牽引的方法有許多，適應(yīng)證相對(duì)固定，教科書(shū)中已有詳細(xì)的敘述。
1、骨牽引共有的特點(diǎn)和注意事項(xiàng) （1)每一種牽引方法都有其最佳的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌，
多數(shù)不能相互替代。（2)每一種牽引都有其特定的一種或兩種穿針?lè)椒ê腿脶橖c(diǎn)。（3)需要嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。（4)鋼針長(zhǎng)軸應(yīng)與骨干縱軸垂直（醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)多數(shù)情況下)，避免鋼針穿過(guò)骨骺或穿入關(guān)節(jié)腔。（5)牽引期間需要針道護(hù)理，預(yù)防感染。（6)牽引力線要求與皮膚牽引相同，而重量要求與皮膚牽引相似，但是力量可以足夠大。
2、各種骨牽引的特殊注意事項(xiàng) （1)顱骨牽引：鉆頭磨透顱骨外板，微微見(jiàn)紅即可。牽引
的頭一周，要經(jīng)常調(diào)節(jié)牽引弓緊縮螺母，防止?fàn)恳摗＃?)尺骨鷹嘴牽引：避免引起尺神經(jīng)損害。（3)指骨牽引：在可行的情況下，盡量減少實(shí)行牽引的指骨數(shù)量和牽引時(shí)間。（4)股骨髁上牽引：避免損傷膝部神經(jīng)血管。不能用于伸直型股骨髁上骨折。（5)脛骨結(jié)節(jié)牽引：最佳適應(yīng)證是伸直型股骨髁上骨折。要防止穿針過(guò)程中或肢體于體位架上壓迫腓總神經(jīng)。（6)跟骨牽引：做牽引時(shí)，助手一定要把足部固定在中立位，否則牽引鋼針很容易被打偏，影響牽引效果。要避免損傷脛后神經(jīng)血管和肌腱。（7)肋骨牽引：要確定浮動(dòng)胸壁的中心區(qū)，選擇一至兩個(gè)肋骨作為牽引著力點(diǎn)。
（四)布托牽引 1、頜枕帶牽引：布托的下頜骨部分要作成寬而凹槽型，以便穩(wěn)妥地托住下
頜骨，而不至于引起布帶滑脫。牽引期間要有陪護(hù)。2、骨盆懸吊牽引：牽引力量要足以使患者臀部離開(kāi)床面。對(duì)于瘦弱病人，要保護(hù)好大粗隆部位，可能引起壓瘡。3、骨盆牽引帶牽引：力量要足夠，否則不起作用。床尾要抬高10-15度，可以增加反牽引力。
二、 外固定器固定
按照以往的分類(lèi)方法，臨床上習(xí)慣把骨折后經(jīng)由手法整復(fù)，其后采用夾板、石膏或牽引治療，稱(chēng)之為外固定。把采用開(kāi)放復(fù)位，鋼板螺釘或其他材料固定，稱(chēng)之為內(nèi)固定。介乎二者之間的有經(jīng)皮外固定或經(jīng)皮內(nèi)固定，即在骨折兩段經(jīng)皮穿針，然后在體外通過(guò)支架或固定器把持固定經(jīng)皮鋼針，以達(dá)到復(fù)位與固定的目的，這種方法又稱(chēng)骨外固定。本教材把它歸位于外固定范圍，不能為錯(cuò)，可視為門(mén)戶不同。
外固定器用于治療骨折已有一個(gè)半多世紀(jì)的歷史，其發(fā)展的鼎盛時(shí)期是始于20世紀(jì)70年代，尤其在近20多年來(lái)，骨外固定器不管是在設(shè)計(jì)工藝、工程制作，還是臨床應(yīng)用等方面，均有了長(zhǎng)足的發(fā)展和提高。近些年在骨傷科固定方式和材料革新方面，外固定變化不大，內(nèi)固定和骨外固定變化較大�？梢赃@樣認(rèn)為，骨外固定器吸收了外固定和內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，在骨傷科領(lǐng)域占有非常重要的一席之地。
（一)骨外固定器的基本要求 1、設(shè)計(jì)合理，能夠提供可靠的穩(wěn)定性。在這方面，不管何種固定器，其最基本的要求是使骨折斷端達(dá)到初期和相對(duì)"永久性"穩(wěn)定，為骨折愈合提供基礎(chǔ)條件。2、結(jié)構(gòu)輕巧，操作靈便。初期的骨外固定器，為了使骨折斷端穩(wěn)定，設(shè)計(jì)大多復(fù)雜，工藝粗糙。隨著生物力學(xué)和材料工程學(xué)的發(fā)展和引進(jìn)，新一代的骨外固定器大多設(shè)計(jì)精巧，應(yīng)用靈活。3、配件齊全，可隨意裝卸。一種理想的骨外固定器必須具備齊全的配件和接頭，以滿足臨床隨證裝卸使用，尤其必須可以滿足體外加壓要求。4、體內(nèi)螺釘符合生物學(xué)要求，具有良好的生物相容性。滿足力學(xué)要求，可以承受足夠大的負(fù)荷。5、體外部分采用輕便而且堅(jiān)固的材料，能夠耐磨損。材料最好具備可透X光性能，以方便臨床影象學(xué)復(fù)查。6、無(wú)論采用何種體外固定器，均應(yīng)方便對(duì)局部皮膚和傷口的處理。
（二)合理使用骨外固定器 臨床上有一種不成文的傾向，就是容易任意地?cái)U(kuò)大一種治療方法的適應(yīng)證。嚴(yán)格而言，任何一個(gè)病人，一種骨折，都可能有其最佳的治療方法。例如，移位的脛腓骨骨折可以采用手法整復(fù)，小夾板外固定，也可以采取開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定，同樣也可以采取骨外固定器固定。但是，如果病人是一個(gè)兒童，無(wú)疑前者是最佳選擇。如果病人同時(shí)有皮膚破損，后者可能是非常合理的選擇。對(duì)于成人患者，閉合性骨折仍然可以采用非手術(shù)治療，包括夾板、石膏或牽引等。如果不成功，開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。而開(kāi)放性骨折，在內(nèi)固定不可靠的情況下，骨外固定器固定應(yīng)該作為首選。目前公認(rèn)的骨外固定器的適應(yīng)證如下：1、伴有嚴(yán)重軟組織損傷的四肢骨折；2、局部有皮膚損傷，如燒傷、燙傷、淺表感染等，既需要處理骨折，又要處理皮膚軟組織損傷；3、感染性骨折、骨折遲延愈合或不愈合，骨外固定器固定可以滿足傷口和骨感染的處理，同時(shí)為骨折愈合提供可靠的穩(wěn)定性和進(jìn)行性加壓刺激；4、多發(fā)性骨折脫位或復(fù)合傷病人的選擇性處理；5、肢體延長(zhǎng)或關(guān)節(jié)加壓處理；6、微小內(nèi)固定的體外補(bǔ)充固定。這種處理方法是盡可能地減少內(nèi)固定物，依靠骨外固定器來(lái)作補(bǔ)充性固定。這種方法在臨床上如仍然不能穩(wěn)定住骨折斷端，則可能引起爭(zhēng)議和糾紛，所以不宜提倡。7、其他一些領(lǐng)域，如斷肢再植、肢體矯形等。
從以上條款可以看出，骨外固定器的適應(yīng)證是非常廣泛的，而且有不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)。從另一方面，我們還應(yīng)看到，骨外固定器同其他固定方式一樣，仍然有許多缺點(diǎn)或不近人處，例如，固定初期穩(wěn)定性不如內(nèi)固定，固定期間骨折可能再移位，針道容易感染等，這些問(wèn)題有待于將來(lái)進(jìn)一步地解決和改進(jìn)。
（三)目前國(guó)內(nèi)通用的骨外固定器 目前國(guó)內(nèi)通用的骨外固定器大概有三種，即李起鴻的半環(huán)槽式骨外固定器、于仲嘉的單邊骨外固定器和夏和桃式骨外固定器。這三種固定器不管在經(jīng)濟(jì)效益還是社會(huì)效益方面，均達(dá)到了相對(duì)普及的程度，所以再此重點(diǎn)介紹。
1、李起鴻的半環(huán)槽式骨外固定器 固定器由輕金屬合金制成，為適合肢體周徑差異，固定器型號(hào)分為大、中、小3種。主要部件有半環(huán)槽式穩(wěn)定弓、螺桿、螺母與墊圈、齒咬式鋼針固定夾、側(cè)方加壓器、讀數(shù)尺和扳手等。固定鋼針采用通用的骨圓針。
2、于仲嘉式骨外固定器 1990年研制成功，是單邊多功能外固定支架，適合于各類(lèi)四肢開(kāi)放性骨折、陳舊性骨折、骨腫瘤、截骨矯形、肢體延長(zhǎng)、關(guān)節(jié)融合及顯微外科等病例。外固定器分為大、中、小型，不但適合骨干部位的固定，同樣適合于骨端的固定。固定器由上下夾塊、固定螺釘、銷(xiāo)子、接套和球頭、球座、偏心軸、調(diào)節(jié)桿、固定桿和延長(zhǎng)壓縮器等組成，固定鋼針是配套的螺紋針。
3、夏和桃式外固定器 是組合式外固定器，構(gòu)型隨機(jī)，可以組合成單邊、雙邊、半環(huán)形和其他不規(guī)則形。采用不同功能的連接桿，起到單純固定、牽引、加壓或混合作用。外固定器主www.med126.com要由鋼針固定夾、連接桿、半環(huán)弓、矯形墊、萬(wàn)向接頭、連接桿加強(qiáng)夾等組成。固定鋼針是配套的螺紋針，尺寸齊全。
