| 瀘州醫(yī)學院危重病醫(yī)學教研室教案 | |||||||||||
| 課程名稱 | 危重病醫(yī)學 | 年級 | 2006級 | 專業(yè)、層次 | 麻醉學 | ||||||
| 授課教師 | 屈強 | 職稱 | 副教授 | 課型(大、小) | 大 | 學時 | 3 | ||||
| 授課題目（章、節(jié)) | 第七章 呼吸功能監(jiān)測 | ||||||||||
| 基本教材或 主要參考書 | 曾因明，主編. 危重病醫(yī)學. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 | ||||||||||
| 教學目的與要求： 1、了解呼吸功能監(jiān)測的目的；2、了解常用呼吸功能監(jiān)測項目及測定方法；3、熟悉常用呼吸功能監(jiān)測的項目名稱、正常值及臨床意義；4、熟悉肺功能不全的分級；5、熟悉按呼吸功能監(jiān)測的目的選擇監(jiān)測項目、了解限制性和阻塞性肺疾病肺功能的典型改變；6、了解肺功能監(jiān)測在機械通氣中的應用。 | |||||||||||
| 內容與時間安排，教學方法： 內容： 1、緒 言： 5min 2、通氣功能監(jiān)測：30min 3、換氣功能監(jiān)測：20min 4、呼吸運動監(jiān)測：35 min 5、臨床應用： 20min 6、自由提問 10 min 方法：CAI, 大量圖片簡圖加深感性認識，簡表對比加深理解，動畫有助機理的理解 布置一些內容自學，嘗試課堂討論 | |||||||||||
| 教學重點、難點： 重點：該章的重點為肺功能監(jiān)測、呼吸運動監(jiān)測常用的指標的概念、測定原理及臨床意義； 難點：肺功能監(jiān)測、呼吸運動監(jiān)測的臨床應用。 | |||||||||||
| 教研室審閱意見：
教研室主任簽名： 年 月 日 | |||||||||||
| 基本內容 | 教學手段 | 課堂設計和時間安排 | |||||||||
| q概念 ª外呼吸 ª氣體在血液中的運輸 ª內呼吸 呼吸功能監(jiān)測的目的 w評價患者呼吸功能狀態(tài)； w診斷呼吸功能障礙的類型和程度； w評估高危病人呼吸功能的動態(tài)變化，調整治療方案； w評價呼吸治療的有效性 第一節(jié) 肺功能監(jiān)測 w1.潮氣量：（VT：Tide Volume) ª為平靜呼吸時，一次吸入或者是呼出的氣量， 它是最常用的測定項目之一，與年齡、性別、體表面積等等有關， ª正常值：大約10ml/Kg。 ª可直接測定
w2.補吸氣量：（I RV：Inspiratory Reserve Volume):在平靜吸氣后，用力作最大深吸氣所能吸入的氣量，又稱吸氣儲備量 ª正常值：男 約2.0L 女約1.5L。 w4.殘氣量：又稱余氣量（RV：Residual Volume) 最大呼氣后肺內殘留的全部氣量； ª正常值： 1.５～2L。 ª意義：緩沖肺泡內氣體分壓，防止小氣道的閉塞 ª增高：肺組織彈性減退，末梢支氣管狹窄或任何原因引起的呼氣受阻或胸廓畸形 ª減少：胸肺彈性回縮力增加： 5.深吸氣量：（IC：Inspiratory Capacity)在平靜呼氣之后最大吸氣時能吸入的氣量 ª正常值：男約２.５L 女約２.０L w7.肺活量：(VC：Vital Capacity)它是最常用的測定項目之一，最大吸氣之后作最大呼氣所能測出的氣量； ª正常值：男 約３. ５L 女約２. ５L 。 ª肺活量受呼吸肌的強弱、肺組織和胸廓彈性以及氣道通暢的影響。 w8.肺總量：（TLC：Total Lung Capacity)最大吸氣后存留于肺部的全部氣量 ª正常值：男 約５.０L 女約３.５L ª升高：呼吸鍛煉后，COPD ª減少：呼吸肌衰弱、肺切除手術后、肺纖維化、肺水腫、氣胸、胸腔積液、胸廓畸形等限制性疾病。 （二)動態(tài)肺容量 ªV E =VT× f ª正常值為6～8L/min，大于10～12L/min常提示通氣過度，小于3～4L/min常提示通氣不足 w2.每分鐘肺泡通氣量 (VA：Minute Alveolar Volume)在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣體中能夠到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量 ªVA=f×（VT－VD) ª正常 4.2L/Min，它反應真正的氣體交換量 w3.用力肺活量（FVC： Forced Vital Capacity):深吸氣到肺總量（TLC)位后用最快的速度、最大的用力所能呼出的氣量。又稱用力呼氣量(FEV--Force Expiratory Volume) ª用肺量記測定1、2、3秒鐘內呼氣量的絕對值及其1、２、３秒鐘內呼氣量的絕對值占肺活量的百分比。 1秒量FEV1.0 2.83L 1秒率 FEV1.0% 83% 2秒量FEV2.0 3.30L 2秒率 FEV2.0% 96% 3秒量FEV3.0 3.41L 3秒率 FEV3.0% 99% ª意義：用來判斷較大氣道的阻塞性病變 FEV1.0 、FEV1.0% 意義最大 w4.最大呼氣中段流量(MMEF：Maximal Midexpiratory Flow或FEF25 % ~75% ) 將時間肺活量按容量分為四等分，開始四分之一和最后四分之一正常人與有病變者相差不大，而第二和第三個四分之一(二者合稱為中期)的流量（和流量時間)正常人與有病變者相差較大，采用中段流量來表示。 ª正常值：FEF25 % ~75% 男3.36L/s 女2.28L/s ª意義：流量下降，提示氣道阻塞，它比FEV1.0 及MVV 在識別氣道阻塞情況時更為敏感，可早期檢出阻塞性通氣功能，因此是反應小氣道通暢程度的指標。 w5.最大呼氣流量容積曲線 MEFV或F-V執(zhí)業(yè)獸醫(yī)曲線 ª最大呼氣過程中，呼出的氣體容積及相應的氣體流量所描記的曲線。該曲線的前半部分的最大呼氣流量取決于受試對象呼氣時的用力大小，而后半部分的最大呼氣流量與受試對象的用力大小無關，主要決定于肺泡彈性回縮力和外周氣道的生理特性 ª意義：對小氣道阻塞性病變的監(jiān)測，不同的肺部疾病，F(xiàn)-V 曲線有特征性表現(xiàn) w6.最大通氣量 （MVV：Maximal Ventilation Volume)為單位時間內病人盡最大努力所能吸入或呼出的最大氣量 ª男性 105L 女性 82.5L1. ª是對神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、肺組織彈性、胸廓和氣道等多個效應系統(tǒng)的非特異性檢查 ª下降 ：氣道阻塞性疾病、胸廓病變、胸膜病變、肺實質病變和呼吸肌麻痹和衰弱、肥胖 ª身體虛弱嚴重心肺疾患的病人不易應用。
w7.流量 –容積環(huán) ª是指在吸入和呼出肺活量過程中，連續(xù)記錄流量和容積的變化而匯成的環(huán)。 ª環(huán)的形狀反映了肺容積和整個呼吸周期氣道的狀態(tài)。 （三)小氣道功能監(jiān)測 w閉合容量：（CC：Closing Capacity)肺下垂部小氣道開始閉合時的肺的總的容量。 w閉合氣量：（CV：Closing Volume)從肺總量位一次呼氣過程中，肺下垂部小氣道(直徑2毫米以下的小支氣管)開始閉合時所能夠繼續(xù)呼出的氣量 （四)死腔率 w指生理死腔量（VD)占潮氣量（VT)的百分比 ªBohr公式 ª正常值為0.2～0.35。 ª反應通氣的效率。 （五)動脈血二氧化碳分壓（PaCO2) wPETCO2曲線 二 、 換氣功能監(jiān)測 w一氧化碳彌散量（DLco) ª是指一氧化碳在肺泡毛細血管膜兩側的分壓差為1mmHg毫米汞柱時，單位時間(1分鐘)內通過肺泡毛細血管膜的量。 ª反映氣體通過肺泡毛細血管界面的能力 w肺泡動脈氧分壓差 w動脈氧分壓（PaO2)與氧合指數(shù)（PaO2/FiO2) w脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation， SpO2 ) ª意義：床旁監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥，指導機械通氣模式和吸入氧濃度的調整 ªSpo2曲線 (五)肺內分流量QS和分流率QS/QT w概念 ªQS指每分鐘從右心室排出的血流，沒有經(jīng)過肺內氧合直接進入左心室的血流量。 ªQS/QT分流率是指分流量和心排血量的比率。 w意義(正常值為3％～8％)增加： ª（1)肺彌散功能障礙，ARDS、肺水腫 醫(yī)學考研網(wǎng)ª（2)肺內通氣血流比例失調，肺炎、肺不張 ª（3)右向左分流的先天性心臟病等 第二節(jié) 呼吸運動監(jiān)測 w一般性觀察 w呼吸肌功能監(jiān)測 w呼吸力學監(jiān)測 一、一般性觀察 w呼吸頻率（respiratory rate，RR) 每分鐘的呼吸次數(shù) ª正常成人10-18 次/ 分 ª新生兒 40 次/ 分 ª小兒 20-30 次/ 分 ª呼吸頻率明顯增高或者是減慢，均提示呼吸功能障礙。 w呼吸運動的幅度、節(jié)律和呼吸周期比率 ª幅度：大致反映潮氣量的大小——胸腹、儲氣囊、肺及縱膈的移動 ª節(jié)律：呼吸是否規(guī)律，有否病理性呼吸 ª呼吸周期比率：吸呼比 w胸式、腹式呼吸活動的觀察 ª胸式呼吸：主要由于肋骨和胸骨產(chǎn)生的呼吸運動 女性多見； ª腹式呼吸：主要由于膈肌收縮和舒張引起的呼吸運動 男性、兒童多見； 二、呼吸肌功能監(jiān)測 w最大跨膈肌壓(Pdimax) w最大吸氣壓和最大呼氣壓 三、呼吸力學監(jiān)測 w氣道阻力 w肺順應性 w壓力-容量環(huán)(P-V 環(huán)) （一) 氣道阻力(airway resistance ，RAW) w概念 氣道阻力是氣體流經(jīng)呼吸道時氣體分子間以及氣體與氣道內壁之間發(fā)生摩擦所造成的阻力。 w意義 直接反映氣道阻塞情況：氣體流動方式、氣道口徑起主要作用。 ª增加：氣道分泌物、痰痂、異物、粘膜水腫、支氣管痙攣、氣管導管扭曲或打折、氣管內腫瘤 ª臨床意義：評價評價氣道病變的程度，指導機械通氣的撤離和呼吸治療，評價支氣管擴張藥物的療效等。 (二)肺順應性（lung compliance，CL) 1、概念 順應性是指物體的可擴張性。 肺順應性是指單位經(jīng)肺壓改變所引起的肺容量變化。 肺順應性分類 靜態(tài)順應性（static compliance，Cst)：在呼吸周期中，氣流暫時阻斷測得的肺順應性；相當于肺組織彈性。 w動態(tài)順應性（dynamic compliance ，Cdyn)：在呼吸周期中，氣流未經(jīng)阻斷時測得的肺順應性；它反應肺組織彈性，并受氣道阻力的影響。 w2、測定方法 (二)肺順應性（lung compliance，CL) w3、意義 w正常值 Cst 0.23-0.35L/cmH2O Cdyn 0.166-0.246L/cmH2O w一般情況下,Cdyn/Cst≥0.75;當呼吸頻率增加時，幾乎也不出現(xiàn)明顯改變。 w臨床應用： （1)評價肺組織的彈性 w（2)檢測小氣道疾患 w（3)指導機械通氣模式的調整和PEEP的應用 （三)壓力-容量環(huán)(P-V 環(huán)) w指受試者作平靜呼吸或接受機械通氣，用肺功能測定儀描繪的一次呼吸周期潮氣量與相應氣道壓力（或氣管隆突壓力、胸腔內壓、食管壓力)相互關系的曲線環(huán)。又稱肺順應性環(huán)。 P-V 環(huán)反映呼吸肌克服阻力維持通氣量所作的功（呼吸功)。 w意義 ª根據(jù)P-V環(huán)的形狀可以對某些疾病狀態(tài)作出判斷 ª根據(jù)P-V環(huán)的可計算病人呼吸作功（WOB) ª可以選擇和評價呼吸支持模式 ª指導呼吸機撤離 ª定量判斷呼吸困難的程度 ª評價治療措施對呼吸功的影響 ª尋找WOB增加的原因，便于迅速糾正 第三節(jié) 臨床應用 w圍術期的應用 ª對肺功能狀態(tài)作出評價 ª對病人的麻醉手術耐受性作出評價 ª研究麻醉手術對病人呼吸功能的影響 ª圍術期呼吸功能監(jiān)測的原則 w按呼吸功能監(jiān)測的目的選擇項目 w按不同的呼吸疾病選擇呼吸功能監(jiān)測項目 w呼吸功能監(jiān)測必須與臨床病情資料相結合 呼吸功能檢查目的與項目選擇 主要呼吸疾病的肺功能檢查項目 肺功能不全分級 二、呼吸治療中的應用 w指導機械通氣的實施 ª指導呼吸機的使用與撤離 ª指導通氣模式的選擇 ª評價機械通氣對肺功能的影響 w評價呼吸治療的效果 | 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體動畫演示 多媒體動畫演示 多媒體動畫演示 多媒體動畫演示 多媒體動畫演示 多媒體 多媒體 提問與討論 | 5分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 5分鐘 第一學時結束 10分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 第二學時結束 15分鐘 10分鐘 10分鐘 5分鐘 第三學時結束 | |||||||||
| 小 結 | 本次課主要講述了常用呼吸功能監(jiān)測的項目名稱、正常值及臨床意義以及肺功能不全的分級；同時討論了如何按呼吸功能監(jiān)測的目的選擇監(jiān)測項目；最后介紹了限制性和阻塞性肺疾病肺功能的典型改變。 | ||||||||||
| 復習思考題、 作 業(yè) 題 | 思考題 思考題 w1、反映肺儲備功能的常用監(jiān)測指標有那些？及其臨床意義； w2、監(jiān)測機械通氣有效性和安全性的常用監(jiān)測指標有那些？ 及其臨床意義； 3、怎樣評價病人呼吸系統(tǒng)對手術和麻醉的耐受性？ | ||||||||||
| 下 次 課 預 習 要 點 | |||||||||||
| 實 施 情 況 及 分 析 | 1、課堂紀律較好，無遲到現(xiàn)象。 2、計劃時間安排與實際授課時間相符。 3、完全按教學大綱要求授課。 4、同學們對病案的具體分析有了一定的認識。 5、幻燈片及多媒體效果尚可，但還需進一步改進和提高。 | ||||||||||
