二、始動環(huán)節(jié)
上述各種病因通過下述始動環(huán)節(jié)而導(dǎo)致SIRS的發(fā)生。
1.內(nèi)毒素的全面啟動作用 SIRS主要由各種病原微生物(特別是革蘭陰性菌)感染引起。然而，對革蘭陰性菌感染使用抗革蘭陰性菌的抗生素治療中國衛(wèi)生人才網(wǎng)收效甚微。人們發(fā)現(xiàn)有時(shí)器官的損傷和局部的微生物的存在并無直接的規(guī)律可循。臨床上發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于腹腔感染的MODS患者常有敗血癥的癥狀，但細(xì)菌培養(yǎng)經(jīng)常為陰性，而且尸體解剖也常常沒有發(fā)現(xiàn)感染灶，這使人們開始注意到細(xì)菌產(chǎn)物的作用，近年研究得較多的是內(nèi)毒素。
內(nèi)毒素(endotoxin)，又稱脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)，是革蘭陰性菌外壁的一種成分，在SIRS過程中起著重要作用。LPS進(jìn)入血液循環(huán)后，會與脂多糖結(jié)合蛋白(Upopolysaccharide binding protein，LBP)
結(jié)合形成復(fù)合物。這種復(fù)合物通過與單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞表面高親和力的受體CDl4結(jié)合再作用于TCR4受體，引起靶細(xì)胞激活并釋放一系列的炎癥介質(zhì)，繼而引起瀑布式的炎癥級聯(lián)反應(yīng)。
目前普遍認(rèn)為，敗血癥、休克及其所致SIRS的主要致死原因是內(nèi)毒醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)素而不是細(xì)菌。在實(shí)驗(yàn)性治療中采取抗內(nèi)毒素治療取得較好效果的事實(shí)也支持這一觀點(diǎn)。
2．器官血流量減少和再灌注損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性出血性壞死性胰腺炎、燒傷時(shí)重要器官微循環(huán)血液灌注減少，引起缺血缺氧，微血管內(nèi)皮腫脹，微血管壁通透性增高及組織水腫，使毛細(xì)血管到實(shí)質(zhì)器官細(xì)胞內(nèi)線粒體的距離增加，氧彌散障礙。當(dāng)線粒體氧分壓降到0．1 mmHg ~ O．2mmHg(0．013 kPa~0．027 kPa)時(shí)，線粒體的氧化磷酸化功能障礙。使ATP生成減少，從而引起細(xì)胞功能障礙。
在復(fù)蘇治療后的患者，體內(nèi)發(fā)生缺血—再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury，IRI).缺血—再灌注導(dǎo)致大量氧自由基和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、微血管內(nèi)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞粘附增加，發(fā)生廣泛的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，造成組織損傷。一個(gè)器官的缺血—再灌注損傷可引起其他遠(yuǎn)隔期官的損害。例如休克時(shí)內(nèi)臟血管收縮造成腸缺血，再灌注過程中激活循環(huán)中的中性粒細(xì)胞，積聚在肝和肺；同時(shí)還可激活肝庫普弗細(xì)胞和肺巨噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，從而造成肝、肺損害。
3．腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位 正常情況下，腸黏膜上皮是主要的局部防御屏障，具有防止腸腔內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)的作用。SIRS時(shí)多種病因均可造成腸黏膜的機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功能受損，使大量細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，啟動全身性炎癥。細(xì)菌透過腸黏膜侵入腸外組織的過程稱為細(xì)菌移位(bacterial translocation)。這些感染來源于腸道稱為腸源性感染。腸屏障破壞，大量細(xì)菌和內(nèi)毒素吸收入血，通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝，正常時(shí)被肝庫普弗細(xì)胞清除，而危重患者常有單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能明顯降低，即肝庫普弗細(xì)胞對內(nèi)毒素的濾過滅活能力下降，造成細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，繼而激活
各處的效應(yīng)細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)，促使SIRS的發(fā)生和發(fā)展。故SIRS的患者可無明顯的感染灶，但其血培養(yǎng)中見到腸道細(xì)菌(圖11-2)。
