第十六章 醫(yī)療與護(hù)理文件作業(yè)答案
一、選擇題
1．不屬醫(yī)療記錄的文件是（ A )
A．體溫單
B．醫(yī)囑單
C．入院記錄
D．病程記錄
E．出院記錄
2．醫(yī)囑處理后在醫(yī)囑本上所作的標(biāo)記錯(cuò)誤是（ D )
A．長(zhǎng)期醫(yī)囑抄錄醫(yī)囑單后用藍(lán)筆打鉤
B．臨時(shí)醫(yī)囑抄錄醫(yī)囑單后用藍(lán)筆打鉤
C．長(zhǎng)期備用醫(yī)囑抄錄醫(yī)囑單后用藍(lán)筆打鉤
D．臨時(shí)醫(yī)囑抄錄醫(yī)囑單后用鉛筆打鉤
E．長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄到執(zhí)行單用紅筆打鉤
3. 病區(qū)報(bào)告書(shū)寫(xiě)順序是（ A )
A．離開(kāi)病區(qū)病人→新入院病人→重危病人→一般病人
B．新入院病人→重危病人→離開(kāi)病區(qū)病人→一般病人
C．一般病人→重危病人→新入院病人→離開(kāi)病區(qū)病人
D．重危病人→新入院病人→離開(kāi)病區(qū)病人→一般病人
E．重危病人→新入院病人→一般病人→離開(kāi)病區(qū)病人
4．病區(qū)報(bào)告書(shū)寫(xiě)方法錯(cuò)誤的一項(xiàng)是（ E )
A．在巡視和了解病情的基礎(chǔ)上作好記錄
B．先寫(xiě)病員的床號(hào)、姓名及診斷
C．后寫(xiě)病情、治療和護(hù)理
D．內(nèi)容要全面、真實(shí)
E．各班一律用藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)
5．病案的重要意義與下列哪項(xiàng)無(wú)關(guān)（ A )
A．患者流動(dòng)情況的依據(jù)
B．具有重要的法律作用
C．醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐的原始記錄資料
D．科研工作的重要資料
E．醫(yī)學(xué)教學(xué)的最好教材
6．病案書(shū)寫(xiě)要求不包括 （ B )
A．記錄及時(shí)、準(zhǔn)確
B．描寫(xiě)生動(dòng)、形象
C．內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要
C．書(shū)寫(xiě)真實(shí)、完善
E．醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切
7．在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫(xiě)（ D )
A．住院日數(shù)
B．術(shù)后日期
C．體重
D．轉(zhuǎn)科時(shí)間
E．出入液量
8．關(guān)于醫(yī)囑種類(lèi)的解釋?zhuān)铝心捻?xiàng)不對(duì) （ C )
A．長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以上
B．臨時(shí)醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次
C．臨時(shí)備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以?xún)?nèi)
D．長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效
E．長(zhǎng)期備用醫(yī)囑須由醫(yī)生注明停止時(shí)間后方為失效)
9．施行口頭醫(yī)囑時(shí)做法不妥的是（ E )
A．一般情況下不執(zhí)行
B．搶救、手術(shù)時(shí)可執(zhí)行
C．執(zhí)行時(shí), 護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)誦一遍
D．雙方確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行
E．執(zhí)行后無(wú)異常，不必補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑
10．醫(yī)囑欄寫(xiě)滿(mǎn)需要重整醫(yī)囑，下列哪項(xiàng)不妥 （ E )
A．重整醫(yī)囑由護(hù)士書(shū)寫(xiě)
B．在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下用紅筆劃?rùn)M線(xiàn)并寫(xiě)“重整醫(yī)囑”
C．如有空格則從左到右頂格劃紅斜線(xiàn)
D．將需繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原醫(yī)矚日期順序抄錄
E．一份醫(yī)囑單重整醫(yī)囑不可超過(guò)3次
11．處理醫(yī)囑的方法應(yīng)先執(zhí)行（ B )
A．新開(kāi)出的長(zhǎng)期醫(yī)囑
B．即刻醫(yī)囑
C．定期執(zhí)行的醫(yī)囑
D．備用醫(yī)囑
E．停止醫(yī)囑
12．處理停止醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行本和小卡注銷(xiāo)后，在停止欄內(nèi) （ A )
A．注明時(shí)間并填寫(xiě)自己姓名
B．用鉛筆劃勾
C．用藍(lán)筆劃勾
D．用紅筆寫(xiě)”取消”二字
E．用藍(lán)筆寫(xiě)“作廢”二字
13．護(hù)理記錄單的記錄方法正確的是 （ E )
A．眉欄填寫(xiě)用鉛筆
B．日間用紅鋼筆書(shū)寫(xiě)
C．夜間用藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)醫(yī)學(xué)全.在線(xiàn)zxtf.net.cn
D．護(hù)理記錄單不入病案
E．總結(jié)24h出入量后記錄于體溫單上
14．特別護(hù)理記錄單不適用于何類(lèi)患者（ C )
A．重病、大手術(shù)
B．特殊治療
C．一般癱瘓者
D．需要嚴(yán)密觀察病情
E．需要記錄液體出入量
15．特別護(hù)理記錄單內(nèi)容不包括 （ A )
A．手術(shù)過(guò)程中的情況
B．生命體征
C．病情動(dòng)態(tài)
D．治療效果
E．心理狀態(tài)
16．書(shū)寫(xiě)病區(qū)報(bào)告的順序是先寫(xiě)何類(lèi)患者（ E )
A．施行手術(shù)
B．危重
C．新入院
D．轉(zhuǎn)入
E．出院
17．書(shū)寫(xiě)病區(qū)報(bào)告時(shí)，對(duì)新入院患者哪項(xiàng)不需敘述 （ E )
A．發(fā)病經(jīng)過(guò)
B．主要癥狀
C．入院后處理
D．患者的主訴
E．家屬的一般意見(jiàn)
18．住院病案不包括（ C )
A．醫(yī)療記錄
B．護(hù)理記錄
C．病區(qū)報(bào)告
D．檢查記錄
E．體濕單
19．下列哪項(xiàng)不屬護(hù)理記錄單內(nèi)容？（ D )
A．體溫、脈搏、呼吸、血壓
B．飲食、大小便
C．病情變化
D．一般護(hù)理
E．藥物、治療效果或反應(yīng)等
20．病區(qū)報(bào)告書(shū)寫(xiě)順序最先寫(xiě)是（ D )．
A．施手術(shù)病人
B．危重病人
C．病情有變化者
D．出院病人
E．轉(zhuǎn)科病人
二、問(wèn)答題
（一) 病區(qū)報(bào)告中有關(guān)病員情況應(yīng)書(shū)寫(xiě)哪些內(nèi)容？
答：①新入院及轉(zhuǎn)入病員的主訴、發(fā)病經(jīng)過(guò)、主要癥狀、處理及注意事項(xiàng)。
②已手術(shù)病員須報(bào)告用何種麻醉及扼要情況，施行何種手術(shù)及手術(shù)經(jīng)過(guò)，清醒時(shí)間及回病室后情況。對(duì)預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況和術(shù)前用藥。
③產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間及會(huì)陰切口和惡露情況。
④危重病員、病情有顯著改變及施行特殊檢查或治療的病員，應(yīng)報(bào)告主訴、病情變化及生命體征、特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項(xiàng)。
⑤病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)。
⑥下一班需要完成的事項(xiàng)。
（二)醫(yī)囑包括哪些內(nèi)容？執(zhí)行時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？
答：（1)醫(yī)囑包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、隔離種類(lèi)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、各種檢查及治療、藥物的名稱(chēng)、劑量和用法、醫(yī)生和護(hù)士的簽名。
（2)執(zhí)行時(shí)應(yīng)注意：
①必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。在一般情況下不執(zhí)行口醫(yī)學(xué)全.在線(xiàn)zxtf.net.cn頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。但仍需及時(shí)由醫(yī)生補(bǔ)寫(xiě)在醫(yī)囑單（本)上。
②須每日進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正。
③凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。
④各種通知單如飲食單、化驗(yàn)單、透視單、會(huì)診單等應(yīng)及時(shí)送有關(guān)科室。
（三)試述醫(yī)療文件的重要意義。
答：①醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐的原始記錄，診斷、治療、護(hù)理的重要依據(jù)。
②醫(yī)學(xué)教學(xué)的好教材，也是開(kāi)展科研工作的重要資料。
③可反映出醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平，它既是醫(yī)院管理的重要信息，又是考核醫(yī)護(hù)人員的參考資料。
④醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的原始記錄。
⑤具有重要法律作用的文件。
（四)說(shuō)出病區(qū)報(bào)告的書(shū)寫(xiě)順序和內(nèi)容。
答：①離開(kāi)病區(qū)的患者數(shù)（出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院：死亡)，寫(xiě)明轉(zhuǎn)往何院、何科，離開(kāi)的時(shí)間或停止呼吸心跳的時(shí)間。
②新入院或轉(zhuǎn)入的患者，填寫(xiě)患者一般情況如診斷，治療、護(hù)理措施和應(yīng)重點(diǎn)觀察的事項(xiàng)等。
③病區(qū)內(nèi)重癥護(hù)理的患者即手術(shù)，分娩、危重或有特殊情況、特殊治療的患者。
