護(hù)士資格證考試基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)復(fù)習(xí)講義第一節(jié)

　　4.書寫護(hù)理診斷時應(yīng)注意的問題

　　(1)護(hù)理診斷所列問題應(yīng)簡明、準(zhǔn)確、陳述規(guī)范，應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向，對相關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。

　　(2)一個護(hù)理診斷針對一個健康問題。

　　(3)避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷相混淆。

　　(4)護(hù)理診斷必須是以所收集到的資料作為診斷依據(jù)。

　　(5)確定的問題必須是用護(hù)理措施能解決的問題。

　　(6)護(hù)理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。

　　5.醫(yī)護(hù)合作性問題合作性問題是由護(hù)士與醫(yī)生共同合作才能解決的問題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。但并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題，能夠通過護(hù)理措施干預(yù)和處理的，屬于護(hù)理診斷，不能預(yù)防或獨(dú)立處理的并發(fā)癥，則屬于合作性問題。對于合作性問題，護(hù)士應(yīng)將監(jiān)測病情作為護(hù)理的重點(diǎn)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并與醫(yī)生合作共同處理。合作性問題的陳述以固定的方式進(jìn)行，即“潛在的并發(fā)癥：……”。

　　6.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系

　　(1)臨床研究的對象不同：護(hù)理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷;醫(yī)療診斷是對個體病理生理改變的一種臨床判斷。

　　(2)描述的內(nèi)容不同：護(hù)理診斷是個體對健康問題的反映，并隨病人的反應(yīng)變化而變化;醫(yī)療診斷在病程中保持不變。

　　(3)決策者不同：護(hù)理診斷的決策者是護(hù)理人員，醫(yī)療診斷的決策者是醫(yī)師。

　　(4)職責(zé)范圍不同：護(hù)理診斷屬于護(hù)理職責(zé)范圍，醫(yī)療診斷屬于醫(yī)療職責(zé)范圍。

　　(三)護(hù)理計劃

　　護(hù)理計劃是針對護(hù)理診斷制訂的具體護(hù)理措施，是進(jìn)行護(hù)理行動的指南。制訂計劃的目的是為了使病人得到個性化的護(hù)理，保持護(hù)理工作的連續(xù)性，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的交流，并利于評價。一般分四個步驟進(jìn)行。

　　1.設(shè)定優(yōu)先次序 根據(jù)所收集的資料確定的多個護(hù)理診斷，按輕、重、緩、急設(shè)定先后次序，使護(hù)理工作能夠高效、有序地進(jìn)行。

　　(1)排序原則

　　1)優(yōu)先解決直接危及生命，需立即解決的問題。

　　2)按馬斯洛層次需要論 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理  zxtf.net.cn，優(yōu)先解決低層次需要，再解決高層次需要。

　　3)在不違反治療、護(hù)理原則的基礎(chǔ)上，可優(yōu)先解決病人主觀上認(rèn)為重要的問題。

　　4)優(yōu)先解決現(xiàn)存的問題，但不要忽視潛在的問題。

　　(2)排列順序

　　1)首優(yōu)問題：直接威脅護(hù)理對象的生命，需要立即采取行動的問題。

　　2)中優(yōu)問題：不直接威脅護(hù)理對象的生命，但能造成軀體或精神上的損害的問題。

　　3)次優(yōu)問題：人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問題，在護(hù)理過程中，可稍后解決。

　　2.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果)是指病人在接受護(hù)理后，期望其能夠達(dá)到的健康狀態(tài)，即最理想的護(hù)理效果。

　　(1)陳述方式：預(yù)期目標(biāo)的陳述由四個部分組成：主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語。其中主語指護(hù)理對象;謂語指護(hù)理對象能夠完成的行為，此行為必須是能夠觀察、可測量的;行為標(biāo)準(zhǔn)指護(hù)理對象完成此行為的程度，包括時間、距離、速度、次數(shù)等;條件狀語指護(hù)理對象完成此行為必須具備的條件，如在護(hù)士的指導(dǎo)下、借助支撐物等 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理  zxtf.net.cn。

　　(2)目標(biāo)的分類

　　1)遠(yuǎn)期目標(biāo)：指需較長時間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。

　　2)近期目標(biāo)：指需較短時間就能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，一般少于7天。

　　(3)陳述目標(biāo)的注意事項

　　1)目標(biāo)陳述應(yīng)是護(hù)理活動的結(jié)果，主語應(yīng)是病人或病人身體的一部分。

　　2)目標(biāo)陳述應(yīng)簡單明了，切實(shí)可行，屬于護(hù)理工作范圍。

　　3)目標(biāo)應(yīng)具有針對性，一個目標(biāo)針對一個護(hù)理診斷。

　　4)目標(biāo)應(yīng)有具體日期，并可觀察和測量。

　　5)目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

　　3.設(shè)定護(hù)理計劃(制訂護(hù)理措施)　護(hù)理措施是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)所采取的具體方法、行為、手段，是確立護(hù)理診斷與目標(biāo)后的具體實(shí)施方案。

　　(1)護(hù)理措施的內(nèi)容：包括飲食護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理體檢及手術(shù)前后護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育、醫(yī)囑執(zhí)行、對癥護(hù)理等。護(hù)囑應(yīng)當(dāng)清楚、明確，專為適合某個病人的

　　護(hù)理需要而提出，不應(yīng)千篇一律如同常規(guī)。重點(diǎn)放在促進(jìn)健康、維持功能正常、預(yù)防功能失、滿足人的基本需要，預(yù)防、減低或限制不良反應(yīng)。

　　(2)護(hù)理措施的類型

　　1)依賴性的護(hù)理措施：即護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的具體措施。

　　2)獨(dú)立性的護(hù)理措施：即護(hù)士在職責(zé)范圍內(nèi)，根據(jù)所收集的資料，經(jīng)過獨(dú)立思考、判斷所決定的措施。

　　3)協(xié)作性的護(hù)理措施：即護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員之間合作完成的護(hù)理活動。

　　(3)制訂護(hù)理措施的注意事項

　　1)護(hù)理措施應(yīng)充分利用現(xiàn)有的設(shè)備、經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人力資源。

　　2)護(hù)理措施應(yīng)針對護(hù)理目標(biāo)。

　　3)護(hù)理措施應(yīng)符合實(shí)際，體現(xiàn)個體化的護(hù)理。

　　4)護(hù)理措施內(nèi)容應(yīng)具體、明確、全面。

　　5)護(hù)理措施應(yīng)保證病人的安全。

　　6)護(hù)理措施應(yīng)有科學(xué)的理論依據(jù)。

　　7)護(hù)理措施應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

　　4.計劃成文 將護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等按一定格式書寫成文，即構(gòu)成護(hù)理計劃。

　　(四)實(shí)施

　　實(shí)施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將計劃中的各項措施付諸行動的過程。實(shí)施通常發(fā)生在護(hù)理計劃之后，但對急診病人或危重病人則應(yīng)先采取緊急救護(hù)措施，再書寫完整的計劃。

　　1.實(shí)施的步驟

　　(1)準(zhǔn)備：包括進(jìn)一步熟悉和理解計劃，分析實(shí)施所需要的護(hù)理知識和技術(shù)，預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防措施，合理安排，科學(xué)運(yùn)用時間、人力、物力。

　　(2)執(zhí)行計劃：在執(zhí)行計劃時，護(hù)理活動應(yīng)與醫(yī)療密切配合，與醫(yī)療工作保持協(xié)調(diào)一致;要取得病人及家屬的合作與支持，并在實(shí)施中進(jìn)行健康教育，以滿足其學(xué)習(xí)需要。熟練運(yùn)用各項護(hù)理技術(shù)，密切觀察實(shí)施后病人的生理、心理狀態(tài)，了解病人的反應(yīng)及效果，有無新的問題出現(xiàn)，并及時收集相關(guān)資料，以便能迅速、正確地處理新出現(xiàn)的健康問題。

　　(3)記錄：在實(shí)施中，護(hù)士要把各項護(hù)理活動的內(nèi)容、時間、結(jié)果及病人的反應(yīng)及時進(jìn)行完整、準(zhǔn)確的文字記錄，稱為護(hù)理記錄或護(hù)理病程記錄。護(hù)理記錄可以反映護(hù)理活動的全過程，利于了解病人的身心狀況，反映護(hù)理效果，為護(hù)理評價做好準(zhǔn)備 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理  zxtf.net.cn。

　　2.實(shí)施方法

　　(1)分管護(hù)士直接為病人提供護(hù)理。

　　(2)與其他醫(yī)務(wù)人員之間合作完成護(hù)理措施。

　　(3)指導(dǎo)病人及家屬共同參與護(hù)理。

　　(五)評價

　　評價是將病人的健康狀況與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行有計劃、系統(tǒng)地比較并作出判斷的過程。通過評價，可以了解病人是否達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。評價雖然是護(hù)理活動的最后一步，但評價實(shí)際上是貫穿于護(hù)理活動的全過程之中。

　　(1)護(hù)士進(jìn)行自我評價。

　　(2)護(hù)士長、護(hù)理教師、護(hù)理專家的檢查評定。

　　(3)護(hù)理查房。

　　2.評價內(nèi)容

　　(1)護(hù)理過程的評價：是評價護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理活動中的行為是否符合護(hù)理程序的要求。

　　(2)護(hù)理效果的評價：是評價中最重要的方面，確定病人健康狀況是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

　　(3)評價目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度：護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度一般分為：①目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn);②目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn);③目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。

　　(4)評價步驟

　　1)收集資料：收集病人各方面的資料進(jìn)行分析。

　　2)判斷護(hù)理效果：將病人的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)比較，衡量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況。

　　3)分析原因：分析目標(biāo)未完全實(shí)現(xiàn)的原因。

　　4)修訂計劃：對已經(jīng)完全實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)及解決的問題，可以停止原來的護(hù)理措施;對仍舊存在的護(hù)理問題，修正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)或護(hù)理措施;對病人新出現(xiàn)的問題，重新收集資料、作出護(hù)理診斷、制訂預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施，進(jìn)行新的護(hù)理活動，使病人達(dá)到最佳的健康狀態(tài)。護(hù)理診斷是隨病人的身心變化而變化的，因此護(hù)理計劃也是動態(tài)的，需要隨時在對病人評

　　估的基礎(chǔ)上，增加新的內(nèi)容。

　　三、護(hù)理病案的書寫

　　護(hù)理程序在應(yīng)用過程中，病人的有關(guān)資料、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評價，均應(yīng)以書面形式進(jìn)行記錄，就構(gòu)成了護(hù)理病案。內(nèi)容包括：

　　1.病人入院護(hù)理評估單

　　2.護(hù)理計劃單

　　3.護(hù)理記錄單 書寫時可采用PIO格式進(jìn)行記錄：

　　P(problem)：病人的健康問題。

　　I(intervention)：針對病人的健康問題所采取的護(hù)理措施。

　　O(outcome)：護(hù)理后的效果。

　　4.住院病人護(hù)理評估單 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理  zxtf.net.cn

　　5.病人出院護(hù)理評估單 包括兩大內(nèi)容：

　　(1)健康教育

　　1)針對所患疾病制訂的標(biāo)準(zhǔn)宣教計劃。

　　2)與病人一起討論有益的或有害的衛(wèi)生習(xí)慣。

　　3)指導(dǎo)病人主動參與并尋找現(xiàn)存的或潛在的健康問題。

　　4)出院指導(dǎo)：針對病人現(xiàn)狀，提出在生活習(xí)慣、飲食、服藥、功能鍛煉、定期復(fù)查等方面的注意事項。(2)小結(jié)：是病人住院期間，護(hù)士進(jìn)行護(hù)理活動的概括性記錄，包括護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到、護(hù)理問題是否解決、護(hù)理措施是否落實(shí)、護(hù)理效果是否滿意等。

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