[發(fā)病原理與病理改變]
瘧疾是由瘧原蟲引起的疾病。由于被寄生的肝細(xì)胞周圍沒(méi)有明顯炎癥反應(yīng)，推測(cè)紅外期不引起宿主臨床癥狀。從瘧疾癥狀發(fā)作與瘧原蟲紅內(nèi)期成熟時(shí)間一致情況看，認(rèn)為系瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)攝噬血紅蛋白產(chǎn)生代謝產(chǎn)物及瘧色素，當(dāng)裂殖體成熟后脹破紅細(xì)胞，隨同裂殖子一起進(jìn)入血流，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱及其他有關(guān)癥狀。不同種的原蟲裂體增殖時(shí)間不一致，因而臨床發(fā)作周期也不一致，一般間日瘧和卵形瘧為隔日一次，三日瘧隔兩天一次，惡性瘧由于原蟲發(fā)育不整齊，遂使發(fā)作不規(guī)律，且惡性瘧原蟲的紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增多在內(nèi)臟微血管內(nèi)進(jìn)行，易致內(nèi)臟損害。
瘧疾的發(fā)作還與原蟲的數(shù)量有關(guān)，導(dǎo)致發(fā)熱所需每立方毫米血內(nèi)最低原蟲數(shù)目，稱為發(fā)熱閾值。間日瘧為10～500；惡性瘧為500～1300；三日瘧140。變化幅度與個(gè)體的耐受力與免疫力有關(guān)。
新近研究認(rèn)為子孢子侵入肝細(xì)胞是子孢子內(nèi)的分泌物起動(dòng)，并與肝細(xì)胞膜的位點(diǎn)特異粘附主動(dòng)入侵的過(guò)程。裂殖子鉆入紅細(xì)胞也是特異受體介導(dǎo)下完成。機(jī)體為清除瘧原蟲，體液和細(xì)胞免疫均參于其過(guò)程。尤其是巨噬細(xì)胞在瘧原蟲誘導(dǎo)下產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF)，TNF增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性，使吞噬瘧原蟲，吞噬過(guò)程中又促進(jìn)釋放活性氧，活性氧再殺滅瘧原蟲。另一方面TNF及活性氧又引起機(jī)體組織器官的損傷和典型的臨床癥狀。
兇險(xiǎn)型瘧疾的發(fā)病原理 過(guò)去提出的栓塞說(shuō)；炎癥說(shuō)；DIC說(shuō)均屬推測(cè)。近年來(lái)的深入研究認(rèn)為系寄生瘧原蟲的RBC與宿主、內(nèi)臟血管內(nèi)皮細(xì)胞特異粘附導(dǎo)致微血管床阻塞、組織缺氧，以及免疫活性細(xì)胞釋放的TNF等細(xì)胞活素、活性氧共同作用，造成組織器官嚴(yán)重的病理?yè)p害。
病理變化 瘧疾的病理變化主要由單核巨噬細(xì)胞增生所致。在脾內(nèi)大量吞噬細(xì)胞吞噬含原蟲的紅細(xì)胞、及被原蟲破壞的紅細(xì)胞碎片與瘧色素，因而患者脾腫大，腫大的脾臟質(zhì)硬、包膜厚；切面充血，馬氏小體不明顯。顯微鏡下可見大量含瘧原蟲的紅細(xì)胞及瘧色素；反復(fù)發(fā)作者網(wǎng)狀組織纖維化，因而病愈后脾腫不能縮小。肝臟輕度腫大，肝細(xì)胞混濁腫脹與變性，小葉中心區(qū)尤甚。Kupffer細(xì)胞大量增生，內(nèi)含瘧原蟲及瘧色素。高瘧區(qū)患者有脾臟巨大，血清IgM及瘧疾抗體升高，但其瘧原蟲數(shù)不多，抗瘧治療有效，稱此為熱帶巨脾綜合癥(Tropical splenomegaly syndrome)。可能是與遺傳有關(guān)的異常免疫反應(yīng)。
貧血瘧原蟲破壞紅細(xì)胞因蟲種差異及瘧原蟲侵犯紅細(xì)胞的類型不一而不同。惡性瘧原蟲繁殖迅速，且侵犯不同年齡的紅細(xì)胞，所以短期內(nèi)即有10%的紅細(xì)胞破壞。因而貧血發(fā)生早而顯著。間日瘧常侵犯網(wǎng)織紅細(xì)胞，受染紅細(xì)胞不超過(guò)2%，故貧血較輕。三日瘧原蟲侵犯衰老的紅細(xì)胞，破壞不超過(guò)1%，貧血常不顯著。事實(shí)上紅細(xì)胞破壞的數(shù)量往往幾倍于受染紅細(xì)胞數(shù)，這可能是瘧原蟲的抗原成份沾染了正常紅細(xì)胞，而導(dǎo)致機(jī)體免疫識(shí)別有關(guān)。惡性瘧疾時(shí)紅細(xì)胞大量破壞，發(fā)生DIC，可出現(xiàn)溶血性黃疸。
兇險(xiǎn)發(fā)作可致腦組織充血、水腫；大腦白質(zhì)內(nèi)散在出血點(diǎn)、充血；軟腦膜顯著充血水腫，重者溝回變淺。顯微鏡下毛細(xì)血管充血，內(nèi)含大量染瘧原蟲的紅細(xì)胞及不含蟲而聚集的紅細(xì)胞。還可見環(huán)形出血灶、Durcl肉芽腫、局灶性脫鞘和退行性病變。
其它器官如：骨髓、腎、胃腸、肺、心、腎上腺等亦有不同程度的吞噬細(xì)胞增生，并可見吞噬有含瘧原蟲的紅細(xì)胞和瘧色素，毛細(xì)血管內(nèi)有含瘧原蟲的紅細(xì)胞，甚者微血管阻塞，內(nèi)皮脫落、變性壞死等。
[臨床表現(xiàn)]
潛伏期 從人體感染瘧原蟲到發(fā)病（口腔溫度超過(guò)37.8℃)，稱潛伏期。潛伏期包括整個(gè)紅外期和紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區(qū)有所謂長(zhǎng)潛伏期蟲株，可長(zhǎng)達(dá)8～14個(gè)月。輸血感染潛伏期7～10天。胎傳瘧疾，潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過(guò)預(yù)防藥的人，潛伏期可延長(zhǎng)。
�。ㄒ�)間日瘧（tertian malaria)多急起，復(fù)發(fā)者尤然。初次感染者常有前驅(qū)癥狀，如乏力、倦怠、打呵欠；頭痛，四肢酸痛；食欲不振，腹部不適或腹瀉；不規(guī)則低熱。一般持續(xù)2～3天，長(zhǎng)者一周。隨后轉(zhuǎn)為典型發(fā)作。分為三期。
1．發(fā)冷期 驟感畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺(jué)背部、全身發(fā)冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇，指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛。進(jìn)而全身發(fā)抖，牙齒打顫，有的人蓋幾床被子不能制止，持續(xù)約10分鐘，乃至一小時(shí)許，寒戰(zhàn)自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。
2．發(fā)熱期冷感消失以后，面色轉(zhuǎn)紅，紫紺消失，體溫迅速上升，通常發(fā)冷越顯著，則體溫就愈高，可達(dá)40℃以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉(zhuǎn)不安，呻呤不止；有的譫妄，撮空，甚至抽搐或不省人事；有的劇烈頭痛．頑固嘔吐。患者面赤．氣促；結(jié)膜充血；皮灼熱而干燥；脈洪而速；尿短而色深。多訴說(shuō)心悸，口喝，欲冷飲。持續(xù)2-6小時(shí)，個(gè)別達(dá)10余小時(shí)。發(fā)作數(shù)次后唇鼻常見皰疹。
3．出汗期 高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約2～3小時(shí)體溫降低，常至35.5℃�；颊吒杏X(jué)舒適，但十分困倦，常安然入睡。一覺(jué)醒來(lái)，精神輕快，食欲恢復(fù)，又可照常工作。此刻進(jìn)入間歇期。
整個(gè)發(fā)作過(guò)程約6～12小時(shí)，典型者間歇48小時(shí)又重復(fù)上述過(guò)程。一般發(fā)作5～10次，因體內(nèi)產(chǎn)生免疫力而自然終止。
多數(shù)病例早期發(fā)熱不規(guī)律，可能系血內(nèi)有幾批先后發(fā)育成熟的瘧原蟲所致。部分病人在幾次發(fā)作后，由于某些批瘧原蟲被自然淘汰而變得同步。
數(shù)次發(fā)作以后患者常有體弱，貧血，肝脾腫大。發(fā)作次數(shù)愈多，脾大，貧血愈著。由于免疫力的差異或治療的不徹底，有的病人可成慢性。
�。ǘ�)三日瘧（quartan malaria)發(fā)作與間日瘧相似，但為三日發(fā)作一次，發(fā)作多在早晨，持續(xù)4～6小時(shí)。脾大貧血較輕，但復(fù)發(fā)率高，且常有蛋白尿，尤其兒童感染，可形成瘧疾腎病。三日瘧易混合感染，此刻病情重很難自愈。
�。ㄈ�)卵形瘧(ovale malaria) 與間日瘧相似，我國(guó)僅云南及海南有個(gè)別報(bào)道。
（四)惡性瘧(subtertian malaria) 起病緩急不一，臨床表現(xiàn)多變，其特點(diǎn)：①起病后多數(shù)僅有冷感而無(wú)寒戰(zhàn)；②體溫高，熱型不規(guī)則。初起進(jìn)常呈間歇發(fā)熱，或不規(guī)則，后期持續(xù)高熱，長(zhǎng)達(dá)20余小時(shí)，甚至一次剛結(jié)束，接著另一次又發(fā)作，不能完全退熱；③退熱出汗不明顯或不出汗；④脾大、貧血嚴(yán)重；⑤可致兇險(xiǎn)發(fā)作；⑥前驅(qū)期血中即可檢出瘧原蟲；無(wú)復(fù)發(fā)。醫(yī).學(xué) 全在.線提供www.med126.com
�。ㄎ�)兇險(xiǎn)型瘧疾 88.3～100%由惡性瘧疾引起，偶可因間日瘧或三日瘧發(fā)生。在暴發(fā)流行時(shí)5歲以下的幼兒，外來(lái)無(wú)免疫力的人群發(fā)生率可成20倍的增長(zhǎng)；即便當(dāng)?shù)厝巳海委煵患皶r(shí)也可發(fā)生。臨床上可觀察患者原蟲數(shù)量作為監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，若厚片每視野達(dá)300～500個(gè)原蟲，就可能發(fā)生；如每視野600個(gè)以上則極易發(fā)生。臨床上主要有下列幾種類型。
1．腦型 最常見。其特點(diǎn)：①常在一般寒熱發(fā)作2～5天后出現(xiàn)，少數(shù)突然暈倒起�。虎趧×翌^痛，惡心嘔吐；③意識(shí)障礙，可煩燥不安，進(jìn)而嗜睡，昏迷；④抽搐，半數(shù)患者可發(fā)生，兒童更多；⑤如治療不及時(shí)，發(fā)展成腦水腫，致呼吸、循環(huán)或腎功衰竭；⑥查體有脾大，2/3的患者在出現(xiàn)昏迷時(shí)肝脾已腫大；貧血、黃疸、皮膚出血點(diǎn)均可見；神經(jīng)系統(tǒng)檢查，腦膜刺激征陽(yáng)性，可出現(xiàn)病理反射；⑦實(shí)驗(yàn)室檢查：血涂片可查見瘧原蟲。腰椎穿刺腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)常在50個(gè)/um以下，以淋巴細(xì)胞為主；生化檢查正常。
2．胃腸型除發(fā)冷發(fā)熱外，尚有惡心嘔吐、腹痛腹瀉，瀉水樣便或血便，可似痢疾伴里急后重。有的僅有劇烈腹痛，而無(wú)腹瀉，常被誤為急腹癥。吐瀉重者可發(fā)生休克、腎衰而死。
3．過(guò)高熱型 瘧疾發(fā)作時(shí)，體溫迅速上升達(dá)42℃或更高�；颊邭馄龋d妄、抽搐，昏迷，常于數(shù)小時(shí)后死亡。
4．黑尿熱 是一種急性血管溶血，并引起血紅蛋白和溶血性黃疸，重者發(fā)生急性腎功能不全。其原因可能是自身免疫反應(yīng)，還可能與G—6—P脫氫酶缺乏有關(guān)。臨床以驟起、寒戰(zhàn)高熱、腰痛、醬油色尿、排尿刺痛感，以及嚴(yán)重貧血、黃疸，蛋白，管型尿?yàn)樘攸c(diǎn)。本病地理分布與惡性瘧疾一致，國(guó)內(nèi)除西南和沿海個(gè)別地區(qū)外，其他地區(qū)少見。
（六)其它瘧疾
1．輸血瘧疾 潛伏期7～10日，臨床癥狀與蚊傳者相似。只有紅細(xì)胞內(nèi)期，故治療后無(wú)復(fù)發(fā)。
2．嬰幼兒瘧疾臨床多不典型，或低熱，或弛張熱，或高熱稽留，或不發(fā)熱。熱前常無(wú)寒戰(zhàn)，退熱也無(wú)大汗。多有吐瀉、抽搐或微循環(huán)障礙。病死率高。檢查有脾大、貧血、血中有大量瘧原蟲。
3．孕婦瘧疾 易致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、即便生下嬰兒也可成先天瘧疾，成活率極低。所以妊娠瘧疾應(yīng)及進(jìn)治療。
�。ㄆ�)再燃和復(fù)發(fā)瘧疾發(fā)作數(shù)次后，由于機(jī)體產(chǎn)生的免疫力或經(jīng)徹底治療而停發(fā)作，血中原蟲也被徹底消滅，但遲發(fā)性子孢子經(jīng)過(guò)一段休眠期的原蟲增殖后再入血流并侵入紅細(xì)胞，引起發(fā)作，稱為復(fù)發(fā)。而復(fù)發(fā)主要見于間日瘧和三日瘧。再燃指經(jīng)治療后臨床癥狀受到控制，但血中仍有瘧原蟲殘存，當(dāng)?shù)挚沽ο陆禃r(shí)，瘧原蟲增裂臨床癥狀出現(xiàn)。再燃多在初發(fā)后3個(gè)月內(nèi)。復(fù)發(fā)則不一，間日瘧復(fù)發(fā)多在一年內(nèi)；三日瘧在二年內(nèi)，個(gè)別達(dá)幾十年還可復(fù)發(fā)。
（八)實(shí)驗(yàn)室檢查
1．血象 紅細(xì)胞和血紅蛋白在多次發(fā)作后下降，惡性瘧尤重；白細(xì)胞總數(shù)初發(fā)時(shí)可稍增，后正常或稍低，白細(xì)胞分類單核細(xì)胞常增多，并見吞噬有瘧色素顆粒。
2．瘧原蟲檢查
�。�1)血液涂片（溥片可厚片)染色查瘧原蟲。并可鑒別瘧原蟲種類。
（2)骨髓涂片染色查瘧原蟲，陽(yáng)性率較血片高。
3．血清學(xué)檢查 抗瘧抗體一般在感染后2～3周出現(xiàn)，4～8周達(dá)高峰，以后逐漸下降�，F(xiàn)已應(yīng)用的有間接免疫熒光、間接血凝與酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等，陽(yáng)性率可達(dá)90%。一般用于流行病學(xué)檢查。
