自1983年以來，幽門螺桿菌（Helicobacter pylori Hp)以其很高的人群感染率及與慢性胃炎和消化性潰瘍的高度相關(guān)性而引起國內(nèi)、外學(xué)者的高度重視，近來Hp與胃癌的關(guān)系也引起越來越多的人的注意。同時(shí)對(duì)Hp感染的流行病學(xué)問題進(jìn)行了廣泛的研究，取得了很多進(jìn)展，但尚有許多Hp感染流行病學(xué)問題不很清楚。本文僅從Hp感染流行病學(xué)概況、Hp感染的傳播方式及有關(guān)的流行病學(xué)方法三個(gè)方面作一概述。
1 Hp感染的流行病學(xué)概況
對(duì)Hp感染的大量流行病學(xué)資料表明，Hp在人群中的感染相當(dāng)普遍，在世界各地普通人群混合年齡組的Hp感染率從不到1%至79%不等，多數(shù)地區(qū)Hp感染率在40%左右，Hp感染與性別無關(guān)，隨著年齡的增長感染率不斷上升。在發(fā)展中國家Hp感染率明顯高于發(fā)達(dá)國家，在20歲之前就可達(dá)到較高的感染率，并在以后維持在一高感染率水平。發(fā)達(dá)國家人群感染率至60歲后才達(dá)較高水平。在同一社區(qū)，Hp感染率除與種族有關(guān)外，不同社會(huì)階層人群的Hp感染率明顯不同，處于較低社會(huì)階層的人（反映在經(jīng)濟(jì)收入、住房條件、衛(wèi)生設(shè)施情況、受教育程度和衛(wèi)生習(xí)慣等方面)的Hp感染率較高。目前在我國對(duì)普通人群中Hp感染情況的流行病學(xué)調(diào)查資料較少，但從現(xiàn)有資料來看，我國普通人群中Hp的感染率相當(dāng)高。隨著對(duì)Hp感染流行病學(xué)研究的深入，人們關(guān)注的焦點(diǎn)已越來越集中到Hp的傳播方式上。
2 Hp感染的傳播方式
從現(xiàn)有的流行病學(xué)資料來看，人們一般認(rèn)為Hp的傳播方式有以下3種可能。
2.1 動(dòng)物源性傳播
Hp很有可能對(duì)人和某些種屬動(dòng)物都具有感染性，人可能通過與動(dòng)物的接觸或通過食用動(dòng)物源性食物而感染Hp。但目前僅從恒河猴及狒狒中分離到與人源性Hp相同的細(xì)菌，自雪貂中分離到的幽門螺桿菌樣細(xì)菌（HpLO)在很多方面均與Hp相似，但在聚丙烯酰胺凝膠電泳中的蛋白帶型及其脂肪酸成分分析結(jié)果等方面均與Hp不同。從狗、貓中分離出與人胃螺旋菌形態(tài)相似的菌，但與Hp明顯不同。在海豚和鯨中均未分離到Hp，也未查到抗Hp抗體（血清經(jīng)空腸彎曲菌吸收過)，但未分離到Hp菌，豬、兔均是人們廣泛接觸的動(dòng)物和食物，加之目前已知豬對(duì)人源性Hp敏感，實(shí)驗(yàn)中已將其作為Hp動(dòng)物模型使用。豬可感染人源性Hp并產(chǎn)生與人感染Hp相似的病變。自然狀態(tài)下的豬、兔是帶有Hp菌，還是其感染的某些菌與Hp相似而具有交叉抗原存在？我們從豬（7/10)胃中已分離到HpLO，從菌落及細(xì)菌形態(tài)、培養(yǎng)特性、耐藥性、生化反應(yīng)（但尿素酶試驗(yàn)為陰性或弱陽性)及致病性等方面與Hp非常相似，但進(jìn)一步全菌蛋白電泳圖譜比較分析發(fā)現(xiàn)，豬HpLO與Hp明顯不同，經(jīng)免疫印跡分析發(fā)現(xiàn)，豬HpLO與Hp間有明顯的交叉抗原存在，提示豬可能不是人Hp感染的傳染源，豬血清中高滴度抗Hp抗體可能為豬感染HpLO后產(chǎn)生的對(duì)Hp的血清學(xué)交叉反應(yīng)。
2.2 人從環(huán)境中感染Hp
在同一社區(qū)不同人群的Hp感染率與經(jīng)濟(jì)收入、住房條件、衛(wèi)生設(shè)施情況、衛(wèi)生習(xí)慣及受教育程度等多種因素有相關(guān)性，處于較低社會(huì)階層的人其Hp感染率較高，提示存在人從受污染的環(huán)境中感染Hp的可能性。近來有人對(duì)同一社會(huì)階層人群進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用清潔處理后水源者與使用未經(jīng)處理水源者相比，有較低Hp感染率。提示在Hp感染過程中，水源可能是一重要傳播媒介。目前尚未在環(huán)境中查到Hp，但實(shí)驗(yàn)室資料提示環(huán)境中可能存在Hp，有人將新鮮培養(yǎng)的具有典型的形態(tài)的Hp懸于過濾水中置于4°C環(huán)境，于不同時(shí)間用平板培養(yǎng)法和直接顯微鏡下計(jì)數(shù)檢查，發(fā)現(xiàn)Hp發(fā)生球形變，10至20d后即檢不到Hp存在（用培養(yǎng)法)，但有吖啶橙染色發(fā)現(xiàn)活菌仍然存在，說明Hp已處于非可培養(yǎng)狀態(tài)，在4°C環(huán)境保存一年后，向水中不斷加入液體培養(yǎng)基培養(yǎng)，當(dāng)至14d，培養(yǎng)基所占比例達(dá)30%時(shí)，可見有Hp生長，當(dāng)至30d，培養(yǎng)基所占比例達(dá)70%時(shí)，Hp尿素酶呈陽性，說明Hp在4°C水中至少可存活一年，并可適當(dāng)培養(yǎng)條件下恢復(fù)到Hp正常狀態(tài)。一般認(rèn)為Hp在環(huán)境中存活能力較差，其存活情況受環(huán)境溫度、酸堿度、營養(yǎng)物質(zhì)濃度、氧飽和度及鹽濃度等因素的影響，一般在室溫空氣中暴露條件下只能存活數(shù)h。但當(dāng)Hp發(fā)生球形變后，代謝率明顯降低，對(duì)各種抗生素的抵抗力普遍增高。進(jìn)入環(huán)境中的Hp是否未真正死亡，而是以非可培養(yǎng)狀態(tài)長期存在，以及這種處于非可培養(yǎng)狀態(tài)的Hp是否仍保留對(duì)人的致病性是目前很多學(xué)者非常關(guān)注的問題。對(duì)Hp的環(huán)境中的生存能力、存在形式及致病力的深入研究將增進(jìn)人們對(duì)Hp流行病學(xué)的認(rèn)識(shí)。
2.3 Hp的人—人傳播
由于目前尚未掌握人從動(dòng)物及環(huán)境感染Hp的確切證據(jù)，認(rèn)為人可能為主要傳染源，人—人傳播可能為主要的Hp傳播方式。除少數(shù)病人之間可通過醫(yī)療器具，如未經(jīng)消毒的pH電極或內(nèi)窺鏡等傳播外，流行病學(xué)調(diào)查資料揭示存在人—人傳播的可能性，Hp感染存在一定的家庭和人群聚集現(xiàn)象，曾在一弧兒院2歲～4歲兒童中發(fā)現(xiàn)其Hp感染毫無疑問達(dá)74%。父母為Hp感染者的兒童其感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其父母未感染Hp者。在同一家庭中，Hp感染者之間所感染細(xì)菌經(jīng)DNA限制性內(nèi)切酶譜分析約有50%為相同菌。雖然尚未從糞便中直接查到Hp菌，但在邁克爾憩室處以及直腸部位的胃上皮化生區(qū)均已查到Hp，說明Hp具有以活菌形式穿越整個(gè)消化道的能力，且各地人群中抗甲型肝炎病毒抗體的陽性率與抗Hp抗體的陽性率相平行，提示糞—口感染可能是Hp人—人傳播的一種重要途徑。另外，有人從牙齒蝕斑中分離到了Hp菌，并證明了此菌與該病人胃中感染的Hp完全相同，Gobert等利用PCR技術(shù)對(duì)10例Hp感染者的唾液進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)6例為陽性，提示人—人之間也有可能通過口—口途徑傳播。
3 Hp檢測方法進(jìn)展
傳統(tǒng)的Hp診斷方法為胃粘膜活檢組織細(xì)菌分離培養(yǎng)、胃粘膜病理組織染色檢菌、胃粘膜尿素酶活性測定，均需經(jīng)胃鏡取材，病人較痛苦，且診斷的敏感性及特異性易受檢驗(yàn)人員技術(shù)、培養(yǎng)條件等多種因素影響，特別是用于多次隨訪觀察時(shí)，不易被病人接受。14C呼吸試驗(yàn)、13C呼吸試驗(yàn)和15NH4+排泄試驗(yàn)是一系列簡單、精確、敏感的非侵入性Hp檢查方法，均為利用Hp具有很高尿素酶活性，可分解15N、13C和14C標(biāo)記的尿素而產(chǎn)生NH4+和CO2通過測定呼出氣體中14CO2的放射性強(qiáng)度或呼出氣體及尿液中13C和15N的豐度來判斷胃腸道中Hp的存在，特別是13C呼吸試驗(yàn)和15NH4+排泄試驗(yàn)均為非放射性檢查方法。這些方法均已用于Hp感染的流行病學(xué)研究，但由于檢查費(fèi)用較高，并受專用試劑及特殊檢測設(shè)備儀器的限制，國內(nèi)尚較少采用。在以上的多種方法中，無論是侵入性的還是非侵入性的，其可靠程度均受到胃粘膜中Hp的數(shù)量的明顯影響，在普遍接受抗Hp治療（特別是不規(guī)則Hp治療)的國家或地區(qū)，其診斷的準(zhǔn)確性明顯降低，這種現(xiàn)象在我國目前的大、中城市應(yīng)引起人們的高度重視。由于感染Hp者機(jī)體會(huì)產(chǎn)生較高滴度的循環(huán)抗體，特別是IGG類抗體，并可在Hp清除一段時(shí)間后滴度明顯下降，ELISA和免疫印跡法已被用于Hp的診斷和流行病學(xué)調(diào)查，但在第一代Hp診斷和流行病學(xué)調(diào)查，但在第一代Hp血清學(xué)方法中應(yīng)用的抗原為Hp全菌、全菌超聲破碎物或全菌酸提取物，其鞭毛蛋白等與空腸彎曲菌等有交叉抗原成分存在，診斷的假陽性率高。由于在第二代Hp血清學(xué)方法中采用了純化的Hp抗原成分，如高分子量蛋白抗原或某一單一抗原成分，提高了Hp血清學(xué)診斷的特異性。從病人分離到的Hp均含有大量的尿素酶蛋白，這種蛋白抗原可引起機(jī)體很強(qiáng)的免疫反應(yīng)，尿素酶蛋白抗原的純化及其在流行病學(xué)調(diào)查中應(yīng)用越來越引起人們的重視。血清學(xué)診斷方法由于簡單、經(jīng)濟(jì)、敏感性及特異性較高，很適合于Hp的流行病學(xué)研究，特別是用于大面積流行病學(xué)調(diào)查及多次隨訪調(diào)查，其結(jié)果也不易受近期內(nèi)抗生素應(yīng)用的影響。染色體DNA酶切圖譜分析和全菌蛋白電泳分析被用于Hp同源性的檢測，兩種方法均同樣可靠。探針技術(shù)及PCR技術(shù)的應(yīng)用為Hp菌的流行病學(xué)研究提供了強(qiáng)有力的手段，已知Hp尿素酶結(jié)構(gòu)基因作為特異性探針檢測Hp是可行的，并已有根據(jù)編碼種特異性抗原的基因而設(shè)計(jì)的探針的應(yīng)用。在PCR技術(shù)中，通過采用某些經(jīng)特別設(shè)計(jì)的特異性引物，避免了某些相關(guān)菌的同源序列，提高了PCR的特異性。如使用特異性引物擴(kuò)增Hp尿素酶A或B基因中的部分基因片段，使標(biāo)本中Hp檢出的敏感性提高到了10個(gè)菌量級(jí)，并達(dá)到100%的特異性。由于PCR檢測的高度敏感性和特異性，為成功地檢測人類糞便、唾液及環(huán)境中可能存在的Hp提供了一種手段，并將有助于對(duì)Hp感染的傳染源及傳播途徑的確證。
總之，Hp的流行病學(xué)研究將成為今后對(duì)Hp研究的一個(gè)熱點(diǎn)和重點(diǎn)，進(jìn)一步弄清Hp感染的傳染源、傳播途徑等一系列問題，對(duì)有效地在整個(gè)人群中控制和預(yù)防Hp感染將有非常重要的意義。隨著各種新技術(shù)新方法的應(yīng)用及大量Hp感染流行病學(xué)的研究的深入開展，將會(huì)逐步提示Hp感染流行病學(xué)的本質(zhì)。
張建中 陳晶晶
中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病學(xué)微生物學(xué)研究所（北京 102206)
