膀胱結(jié)石
　　膀胱結(jié)石多在膀胱內(nèi)形成，少數(shù)自上尿路移行而來(lái)。膀胱結(jié)石有地區(qū)性，多見(jiàn)于10歲以下的男孩，似與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。近年來(lái)，隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高，膀胱結(jié)石的發(fā)病率已有減少趨勢(shì)。老年人膀胱結(jié)石常為前列腺增生癥的并發(fā)癥。
　　一、臨床表現(xiàn)：
　　主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急和終未性排尿疼痛，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至?xí)�陰部或陰莖頭，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復(fù)出現(xiàn)尿流中斷�；純好慨�(dāng)排尿時(shí)啼哭不止，用手牽拉陰莖，結(jié)石損傷膀胱粘膜可引起終未血尿，合并感染時(shí)出現(xiàn)膿尿。
　　二、診斷：
　　根據(jù)典型病史和癥狀，較大或較多的結(jié)石常在排尿后，行雙合診可在直腸或陰道中觸及，用金屬探條經(jīng)尿道在膀胱內(nèi)可產(chǎn)生金屬磨擦及碰擊感，膀胱區(qū)攝X線平片多能顯示結(jié)石陰影，B超檢查可探及膀胱內(nèi)結(jié)石聲影，膀胱鏡檢查可以確定有無(wú)結(jié)石、結(jié)石大小、形狀、數(shù)目，而且還能發(fā)現(xiàn)X線透光的陰性結(jié)石以及其它病變，如膀胱炎，前列腺增生、膀胱憩室等。
　　三、治療
小的結(jié)石可經(jīng)尿道自行排出，較大結(jié)石不能自行排出者可行膀胱內(nèi)碎石術(shù)。碎石方法有體外沖擊波碎石及液電沖擊碎石、超聲波石及碎石鉗碎石。較大結(jié)石且無(wú)碎石設(shè)備者可行恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)，對(duì)合并有膀胱感染者，應(yīng)同時(shí)積極治療炎癥。
尿道結(jié)石
　　尿道結(jié)石絕大多數(shù)來(lái)自膀胱和腎臟的結(jié)石，少數(shù)原發(fā)于尿道內(nèi)的結(jié)石則常繼發(fā)于尿道狹窄或尿道憩室。
　　一、臨床表現(xiàn)：
　　主要癥狀有尿痛和排尿困難。排尿時(shí)出現(xiàn)疼痛，前尿道結(jié)石疼痛局限在結(jié)石停留處，后尿道結(jié)石疼痛可放散至陰莖頭或會(huì)陰部。尿道結(jié)石常阻塞尿道引起排尿困難，尿線變細(xì)、滴瀝、甚至急性尿潴留。有時(shí)出現(xiàn)血尿，合并感染時(shí)可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及膿尿。
　　二、診斷
　　后尿道結(jié)石可經(jīng)直腸指檢觸及，前尿道結(jié)石可直接沿尿道體表處捫及，用尿道探條經(jīng)尿道探查時(shí)可有摩擦音及碰擊感。X線平片可明確結(jié)石部位、大小及數(shù)目。尿道造影更能明確結(jié)石與尿道的關(guān)系，尤其對(duì)尿道憩室內(nèi)的結(jié)石診斷更有幫助。
　　三、治療
　　舟狀窩內(nèi)結(jié)石小的可用鑷子取出，大的不能通過(guò)尿道外口者可將結(jié)石鉗碎或經(jīng)麻醉后切開(kāi)尿道外口后取出。
　　前尿道結(jié)石可在麻醉下于結(jié)石近側(cè)壓緊尿道，從尿道外口注入液體石臘，用鉤針鉤取，如不能取出，用金屬探條將結(jié)石推回到尿道球部，行尿道切開(kāi)取石，但應(yīng)避免在陰莖部切開(kāi)尿道取石，以免發(fā)生尿道狹窄或尿道瘺。
　　后尿道結(jié)石需在麻醉下用金屬探條將結(jié)石推回膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。
　　尿道憩室合并結(jié)石時(shí)，應(yīng)將結(jié)石取出的同時(shí)切除憩室。
　　尿道結(jié)石合并尿道及尿道周圍感染時(shí)，應(yīng)先行膀胱造瘺，尿流改道，待感染控制后再行尿道內(nèi)取石術(shù)。

腎及輸尿管結(jié)石
　　腎臟是大多數(shù)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的原發(fā)部位，結(jié)石位于腎盞或腎盂中，輸尿管結(jié)石多由腎臟移行而來(lái)，腎和輸尿管結(jié)石單側(cè)為多，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者約占10%。
　　一、臨床表現(xiàn)
主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長(zhǎng)期無(wú)自覺(jué)癥狀，待出現(xiàn)腎積水或感染時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。
臨床病例：下午的足球賽事關(guān)重大，法學(xué)系將與另一支強(qiáng)隊(duì)決出冠亞軍。小李是隊(duì)里的主力，自然責(zé)無(wú)旁貸。可天有不測(cè)風(fēng)云，正當(dāng)他馳騁沙場(chǎng)、奮力鏖戰(zhàn)之時(shí)，突然感到右腰部一陣鉆心的絞痛，不得不立刻蹲下，隨即臉色蒼白，額頭上布滿黃豆大的汗珠。隊(duì)友都被嚇壞了，馬上把他送到了醫(yī)院急診室。一番檢查之后，醫(yī)生說(shuō)：“你這疼痛是結(jié)石引起的腎絞痛，先打一針止痛吧!”小李很納悶：我一個(gè)壯小伙子，身體這么棒，怎么會(huì)突然來(lái)個(gè)腎絞痛？這腎絞痛又怎會(huì)痛得這般厲害呢？
　�。ㄒ唬┨弁矗捍蟛糠只颊叱霈F(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起積水，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動(dòng)后加重；較小的結(jié)石，在腎盂或輸尿管內(nèi)移動(dòng)和刺激，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時(shí)患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個(gè)動(dòng)作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管末端結(jié)石，尚可引起尿路刺激癥狀。疼痛以后，有的患者可從尿內(nèi)排出小的結(jié)石，對(duì)診斷有重要意義。
　�。ǘ�）血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。
　�。ㄈ�）膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛，有的病人被診斷為腎盂腎炎，作尿路X線檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)結(jié)石。
　　（四）其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水，檢查時(shí)能觸到腫大的腎臟。腎區(qū)輕微外傷后可因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟而誤診為腎臟嚴(yán)重創(chuàng)傷。結(jié)石同時(shí)堵塞兩側(cè)上尿路或孤立腎時(shí)，常發(fā)生腎功能不全，甚至無(wú)尿，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。
　　二、 診斷
　　（一）病史和體檢：病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過(guò)結(jié)石。查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時(shí)叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結(jié)石有時(shí)可經(jīng)直腸或陰道指檢觸及。
　　（二）化驗(yàn)檢查：尿液常規(guī)檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為鹼性。合并感染時(shí)尿中出現(xiàn)較多的膿細(xì)胞，尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)常為陽(yáng)性，計(jì)數(shù)大于10萬(wàn)/ml以上，并發(fā)急性感染及感染較重時(shí)，血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高。多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石的病人，應(yīng)測(cè)定血、尿的鈣磷值、尿酸值等，以進(jìn)一步明確結(jié)石的病因。
　　（三）X線檢查：X線檢查是診斷上尿路結(jié)石的重要方法，約95%以上的尿路結(jié)石可在X線平片上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無(wú)梗阻及梗阻程度、對(duì)側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來(lái)自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、確定治療方案以及治療后結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對(duì)比等都有重要價(jià)值。密度低或透光懷石，加以輸尿管、腎盂充氣造影，結(jié)石則顯示更為清晰。
　�。ㄋ模┢渌鼨z查：B超在結(jié)石部位可探及密集光點(diǎn)或光團(tuán)，合并腎積水時(shí)可探到液平段。同位素腎圖檢查可見(jiàn)患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。CT掃描雖能也能診斷尿路結(jié)石，但不及X平片和尿路造影片直觀，且費(fèi)用昂貴，一般不作常規(guī)檢查。
三、鑒別診斷
　　右側(cè)上尿路上段結(jié)石須與膽石癥、膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍病等鑒別；右側(cè)輸尿管結(jié)石易與闌尾炎相混淆，都應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)加以區(qū)別。
四、治療
（一） 保守治療
結(jié)石小于0.6cm，光滑，無(wú)尿路梗阻，無(wú)感染，純尿酸石及胱氨酸結(jié)石，可先采用保守療法。直徑小于0.4cm、光滑的結(jié)石，90%能自行排出。若以前有排石史者，則可能排出更大的結(jié)石。
1.疑為上尿路結(jié)石時(shí)，應(yīng)注意觀察每次排出之尿液，視有無(wú)結(jié)石排出。
2.大量飲水 以增加尿量，降低尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度、減少晶體沉積。是預(yù)防結(jié)石形成和長(zhǎng)大量有效的方法。亦有利于結(jié)石排出。保持每天尿量在2000ml以上。適用于各類結(jié)石。睡前及半夜飲水，保持夜間尿液呈稀釋狀態(tài)，有利于減少晶體形成。
3.飲食調(diào)節(jié)　含鈣結(jié)石應(yīng)限制含鈣、草酸成分豐富的食物，避免高動(dòng)物蛋白，高糖和高動(dòng)物脂肪飲食。食用含纖維素豐富之食物。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果含鈣量高。濃茶、蕃茄、菠菜、蘆筍等含草酸量高。尿酸結(jié)石不宜服用嘌吟呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟。
4 控制感染 伴感染時(shí)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗菌藥物。
5 調(diào)節(jié)尿PH 口服枸椽酸鉀、重碳酸鈉等，以堿化尿液，對(duì)尿酸和胱氨酸結(jié)石的預(yù)防和治療有一定意義。治療中應(yīng)以經(jīng)常檢查尿PH，作預(yù)防用時(shí)尿PH保持在6.5，作治療用應(yīng)保持在7～7.5.口服氯化銨使尿酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長(zhǎng)。
6.腎絞痛的治療 注射阿托品、哌替啶、輸液、針刺，應(yīng)用鈣通道阻滯劑、消炎痛、黃體酮等，能緩解腎絞痛。
7.中西醫(yī)結(jié)合療法 對(duì)結(jié)石排出有促進(jìn)作用。
8.純尿酸結(jié)石的治療 堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)及口服別嘌呤醇有治療作用，效果較好。
9.感染性結(jié)石的治療 控制感染，取除結(jié)石。酸化尿液，應(yīng)用脲酶抑制劑，有控制結(jié)石長(zhǎng)大作用。限制食物中磷酸的攝入，應(yīng)用氫氧化鋁凝膠限制腸道對(duì)磷酸的吸收，有預(yù)防作用。
10.胱氨酸結(jié)石的治療 堿化尿液使PH＞7.8.D-青霉胺、α-巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有溶石作用。
（二）體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)：安全、有效。通過(guò)X線、B超對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石。大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用此法。但結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、血肌酐≥265umol/L、急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，不宜使作。過(guò)于肥胖不能聚焦，或因嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位，亦不適宜。最適宜于＜2.5cm的結(jié)石。更大的結(jié)石碎石后清除時(shí)間長(zhǎng)。碎石效果與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓等因素有關(guān)。結(jié)石體積過(guò)大常需多次碎石，殘余結(jié)石率高。結(jié)石長(zhǎng)期停留已與其周圍組織粘連，不易擊碎，或碎石后難以排出。胱氨酸、草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，不易擊碎。治療后血尿較常見(jiàn)，不需特殊治療。碎石排出過(guò)程中，可引起緊絞痛。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)，可引起“石街”，有時(shí)會(huì)繼續(xù)感染。為提高療效，減少近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，除正確定位外，應(yīng)選用低能量和限制每次沖擊次數(shù)。若需再次治療，間隔時(shí)間不少于7天。
（三）手術(shù)治療 由于腔內(nèi)泌尿外科及ESWL的快速發(fā)展，絕大多數(shù)上尿路結(jié)石不再需要開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能。在感染時(shí)應(yīng)先行抗感染治療。輸尿管結(jié)石手術(shù)，入手術(shù)室前再作腹部平片，作最后定位。有原發(fā)梗阻因素存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)予以糾正。
1.非開(kāi)放手術(shù)治療
（1）輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)（ureteropyeloscopic lithotomy or lithotripsy）：適用于中、下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)不能用ESWL者。并發(fā)癥有穿孔、假道形成。
（2）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy,PCNL）:經(jīng)背部穿刺擴(kuò)張置管至管盞或腎盂，放入腎鏡，直視下取石或碎石�？膳cESWL聯(lián)合應(yīng)用。
2.開(kāi)放手術(shù)治療：僅少數(shù)需用此法。
（1） 輸尿管切開(kāi)取石術(shù);
（2） 腎盂切開(kāi)取石術(shù)；
（3） 腎竇腎盂切開(kāi)取石術(shù)；
（4） 腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)；
（5） 腎部分切除術(shù)：腎一極結(jié)石；
（6） 腎切除術(shù)：腎失功、積膿，對(duì)側(cè)腎功能良好，可切除病腎。
3. 雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則
（1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。
（2）一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。
（3）雙側(cè)腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應(yīng)盡可能保留緊且般先處理易于取出和安全的一側(cè)。若腎功能極壞，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石。
（4）雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無(wú)尿時(shí)，在明確診斷后，若全身情況允許，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，亦可行輸尿管插管，若能通過(guò)結(jié)石，可留置導(dǎo)管引流，或行經(jīng)皮腎造瘺。待病情好轉(zhuǎn)后再行治療。
雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則概括起來(lái)說(shuō)是：
1、雙側(cè)輸尿管及腎結(jié)石：
（1）總腎功能尚可時(shí)，先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。
（2）總腎功能差時(shí)，先處理腎功能較好側(cè)。條件許可，同時(shí)處理。
（3）總腎功能極壞、全身情況差，先行腎造瘺。
2、一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。

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