二、心律失常的診斷
– .病史：
» ）心律失常的存在及類型
» ）心律失常的誘發(fā)因素
» ）心律失常發(fā)作的頻率與起止方式
» ）心律失常對病人造成的影響及后果
– .體檢心率、心律
– .心電圖：
» ）心房與心室節(jié)律是否規(guī)則，）頻率如何？
» ）PR間期是否恒定？
» ）P波與QRS波群形態(tài)是否正常？
» ）P波與QRS波群相互關(guān)系
– .動態(tài)心電圖
– .運動試驗
– .食道心電圖
– .信號平均技術(shù)：微伏級的心電信號，.監(jiān)測心室晚電位預(yù)測心梗猝死。
– .臨床心電生理檢查：適應(yīng)癥
» ）病態(tài)竇房結(jié)綜合征
» ）房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
» ）心動過速
» ）不）明原因暈厥
第二節(jié) 竇房節(jié)性心律失常
» 、竇性心動過速（Sinus tachycardia）
» .心電圖特點
» ）頻率100-200次/分
» ）P波在I、II、avF導(dǎo)聯(lián)直立，）avR倒置
» ）PR間期0.12-0.20秒
» （圖一竇性心動過速）
» .臨床意義
» ）健康人、活動、情緒
» ）病理狀態(tài)
» ）藥物腎上腺素、阿托品
» .治療：針對原發(fā)病，.去除病因
» 、竇性心動過緩（Sinus bradycardia）
» .心電圖
» ）頻率<60次/分
» ）可同）時發(fā)生心律不）齊
» （圖二竇性心動過緩）
» .臨床意義
» ）健康人、運動員、睡眠
» ）病理狀態(tài)：顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減、病竇、急性心肌梗塞
» ）藥物：擬副交感藥物、β-阻滯劑、鈣拮抗劑
» .治療：無癥狀無需治療
有癥狀：心排血量不足，伴有快速心律失常應(yīng)用藥物或心臟起搏。
» 、竇性停搏或竇性靜止（Sinus pause or sinus arrest）
» .心電圖
» ）PP間期顯著延長
» ）長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍）數(shù)關(guān)系。
» ）長時間的竇停后出現(xiàn)單個逸搏或逸搏性心律。（圖竇停）
» .臨床意義
» ）迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏。
» ）病理狀態(tài)：AMI、竇房結(jié)病變、纖維化、腦血管意外。
» ）藥物：洋地黃、奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿。
治療：同心動過緩
» 、竇房阻滯（Sinoatrial block）
» .心電圖分三度
» ）一度—竇房結(jié)電位不）顯示故無法診斷。
» ）二度—I型PP間期進(jìn)行性縮短直至出現(xiàn)一個長PP間期，）該長PP間期短于基本PP間期的兩倍）。
» ）二度—II型長PP間期為基本PP間期的兩倍），）可出現(xiàn)逸搏。
» ）三度與竇停鑒別。
» （見圖）
» .臨床意義同.竇停
» .治療同.病竇
» 、病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome)
» 由于竇房節(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。
» .病因
» ）各種病變淀粉樣變性、甲減、感染、纖維化、硬化與退行性變。
» ）迷走神經(jīng)張力過高。
» ）抗心律失常藥抑制竇房結(jié)功能。
» .臨床表現(xiàn)：心腦臟器供血不.足
» .心電圖
» ）非藥物所致持續(xù)而）顯著的心動過緩。
» ）竇停與竇房阻滯
» ）竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存。
» ）心動過速—心動過緩綜合征
» .心電生理檢查
» ）固有心率低于正常人118.1-（0.57*年齡）。
» ）竇房結(jié)恢復(fù)）時間不）超過2毫秒，）竇房傳導(dǎo)時間不）超過147毫秒。
» .治療：無癥狀-不.治療，.有癥狀-起博器
第三節(jié) 心房性心律失常
» 、房性早搏（atrial premature beats）
» .心電圖
» ）P波提前出現(xiàn)，）與竇性P形態(tài)各異。
» ）房早未下傳或緩慢傳導(dǎo)（下傳的PR延長）。
» ）QRS波群正常。
» ）代償間歇完全或不）完全。
» （圖房早）
» .治療：
» ）通常無需治療。
» ）去除誘因。
» ）藥物治療：鎮(zhèn)靜、β-阻滯劑、抗心律失常藥物。
» 、房性心動過速（atrial tachycardia）
» 分為自律性房性心動過速
» 折返性房性心動過速
» 混亂性房性心動過速
» ）自律性房性心動過速發(fā)生于
» .臨床特點
» ）發(fā)生于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人。
» ）洋地黃中毒。
» ）發(fā)作短暫或持續(xù)數(shù)月。
» .心電圖
» ）房律150-200次/分，）P波形態(tài)與竇性不）同）。
» ）洋地黃中毒繼續(xù)使用房律增快，）PR延長，）出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯。
» ）P波等電位線存在。
» ）刺激迷走神經(jīng)不）能終止心動過速，）僅加重房室阻滯。
» ）發(fā)作開始心率逐漸加速。
» .電生理
» ）心房程序刺激不）能誘發(fā)心動過速。
» ）心動過速的第一個P波與隨后的P波相同）。
» ）心房超速起搏能抑制心動過速，）但不）能終止其發(fā)作。
» .治療
» ）房速合并阻滯時，）心室率不）快可不）予處理。
» ）洋地黃中毒時
» 停洋地黃
» 血鉀不高補鉀（口服半小時5g）
» 高血鉀給予普魯洛爾、苯妥英、普魯卡因胺與奎尼丁
» ）非洋地黃引起
» 給予洋地黃
» 奎尼丁、普魯卡因胺普羅帕酮或胺碘酮
» ）折返性房性心動過速
» 特點：1.器質(zhì)性心臟病的患者。
» 2. P波形態(tài)與竇性不同，PR延長。
» 3. 心房程序刺激能誘發(fā)和終止。
» 4.刺激迷走神經(jīng)不能終止發(fā)作，但可產(chǎn)生房
» 室阻滯。
治療同室上性心動過速。
» ）混亂性房性心動過速
» 特點：
1.發(fā)生于慢阻肺和心衰老人、洋地黃中毒、低血鉀。
2.心電圖3種以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同。
» .心房率100-300次/分。
» .大多數(shù)P波能下傳，.部分受阻，.心室率不.規(guī)則。
» .治療原發(fā)病，.維拉帕米、胺碘酮可能有效。
» 、心房撲動(atrial flutter)
– .病因：
» ）陣發(fā)房撲可發(fā)生于無器質(zhì)病變的心臟病者。
» ）持續(xù)房撲見于風(fēng)心病、冠心病、高心病、心肌病、慢性充血性心衰、甲亢、酒精中毒、心肌炎。
– .臨床表現(xiàn)
» ）不）穩(wěn)定—房顫或竇律，）偶有持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。
» ）按摩頸動脈能減慢房波心室率。
» ）心室率不）快者無癥狀。
– .心電圖
» ）規(guī)律的鋸齒狀撲動波，）等電位線消失，）II、III、avF、V1明顯，）房率250-300次/分。
» ）心室率規(guī)則或不）規(guī)則，）取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。
» ）QRS波群形態(tài)正常，）有差傳或束枝阻滯時可增寬。
– .治療
» ）藥物治療。
– .洋地黃：
» 通過迷走神經(jīng)的作用→心房不應(yīng)期縮短→房率增快→房撲變房顫→竇性心律。
» 加重房室傳導(dǎo)阻滯→心室率變慢。
» 成功率40-60%。
– .奎尼丁、普魯卡因酰胺延長心房不.應(yīng)期，.轉(zhuǎn)復(fù).竇率，.成功率30-60%。
– .其它：β受體阻斷劑減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，.胺碘酮延長心房有效不.應(yīng)期轉(zhuǎn)復(fù).房顫。
» ）直流電復(fù)）律<50J。
» ）食道調(diào)搏超速抑制轉(zhuǎn)復(fù)）。
» ）消融手術(shù)。
» 、心房顫動(atrial fibrillation)
» )病因
– .陣發(fā)房顫可見于正常人、情緒激動、手術(shù)后、運動、酒精中毒。
– .持續(xù)房顫可見于風(fēng)心病、冠心病、高心病、甲亢、縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎、心衰及慢性肺原性心臟病。
– .孤立性房顫見于無已知心臟疾患者。
臨床表現(xiàn)
– .癥狀輕重與心室率快慢有關(guān)，.房顫時心排血量減少25%以上。
– .有較高體循環(huán)栓塞的危險，.中風(fēng)的發(fā)病率明顯增高。
– .體征：心音強弱不.等，.心律絕對不.齊，.脈搏短絀，.原發(fā)病的心臟體征。
– .房顫病人的心室率變規(guī)則應(yīng)考慮：
» ）恢復(fù)）竇性心律。
» ）房性心動過速。
» ）房撲伴固定的房室傳導(dǎo)比率。
» ）發(fā)生房室交接性心動過速或室速。
» ）完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
（3）（4）（5）最常見于洋地黃中毒。
心電圖
– .P波消失，.代之以大小不.等的f波，.頻率350-600次/分。
– .心室率極不.規(guī)則在100-160次/分。
– .QRS波通常正常，.但可有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。
治療
– .轉(zhuǎn)復(fù).：轉(zhuǎn)復(fù).前常規(guī)抗凝藥物治療3周。包括藥物轉(zhuǎn)復(fù).、直流電復(fù).律、射頻消融術(shù)。
» ）藥物
» Ia類奎尼丁使用前應(yīng)用β受體阻斷劑減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。
Ib類普羅帕酮、氟卡尼
III類胺碘酮
– .減慢心室率
– 洋地黃、普萘洛爾、維拉帕米
» 節(jié)房室交界區(qū)性心律失常
» 房室交界性過早搏動
– .沖動起源于房室交界區(qū)。
– .提前產(chǎn)生QRS波群與逆行P波。
3.P波可位于QRS波群前、中、后。
– .QRS波群形態(tài)可正常。
» 、房室交界性逸搏和心律
– .竇房結(jié)發(fā)放沖動減慢，.低于交界區(qū)。
– .傳導(dǎo)障礙—竇房結(jié)沖動不.能下傳。
– .心電圖—較為正常的PP間期長的間歇后出現(xiàn)一個正常QRS波群，.P波在其前或后。
– .房室交界性心律指.房室交界性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律，.頻率35-60次/分，.室律超過房律，.房室分離。
– .生理性保護(hù)機制。
– .治療—提高竇房結(jié)沖動發(fā)放頻率，.改善傳導(dǎo)。
» 、非陣發(fā)性房室交界性心動過速
– .發(fā)生機制與交界區(qū)組織自律性增高或觸發(fā)活動有關(guān)。
– .病因—洋地黃中毒、下壁心肌梗塞、心肌炎、手術(shù)，.偶見正常人。
– .心電圖—心率逐漸變化70-150次/分，.QRS波群正常。
– .治療基本病因，.無需特殊處理。
» 、陣發(fā)性室上性心動過速
» ）房室結(jié)折返性心動過速
– .病因：無器質(zhì)性心臟病患者。
– .臨床表現(xiàn)
» ）突發(fā)突止，）心悸，）焦慮，）眩暈，）暈厥，）嚴(yán)重者心衰與休克。
» ）體檢第一心音強度恒定，）心律勻齊。
3.心電圖
（1）心率150—200次/分，節(jié)律規(guī)則。
（2）QRS波群正常，但可有差傳，或原有束枝阻滯圖形。
» ）逆行P波，）II、III、avF倒置，）常在QRS波群內(nèi)或終末部。
起始突然，房早觸發(fā)，PR間期顯著延長，引起心動過速。
4.心電生理檢查
» ）快徑路傳導(dǎo)速度快，）不）應(yīng)期長。
» ）慢徑路傳導(dǎo)速度慢，）不）應(yīng)期短。
» ）房早時，）快徑受阻，）經(jīng)慢徑前傳，）快徑逆?zhèn)鳌?BR>– .治療原則
刺激迷走神經(jīng)無效→腺苷6-12mg或維拉帕米5-10mg、地爾硫卓0.25-0.35mg/kg，普萘洛爾0.25-0.5mg無效→直流電復(fù)律或食道調(diào)搏→射頻消融術(shù)
» ）房室折返性心動過速
– .房室旁道，.經(jīng)房室結(jié)前傳，.旁路通道逆?zhèn)鳎?QRS波群正常，.逆行P波落在ST或T波起始部。
– .心房或心室程控可誘發(fā)和終止心動過速。（圖）
» 、預(yù)激綜合征(preexcitation syndrome)
» 心房激動提前激動心室的一部分或全體。解剖基礎(chǔ)房室間Kent束。
» ）臨床特點
– .發(fā)病率1.5‰，.男性多，.可見于正常人、先心病、二尖瓣脫垂、心肌病。
– .心動過速（房室折返性心動過速、房顫、房撲）發(fā)生率1.8%，.預(yù)激本身無癥狀，.合并心動過速時可導(dǎo)致充血性心衰、低血壓甚至死亡。
» ）心電圖
– .PR<0.12秒。
– .QRS波群>0.12s，.其前有Δ波。
– .ST-T繼發(fā)改變。
– .A型QRS波群均向上，.預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部。B型QRS波群V1向下，.預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁。
– .正向房室結(jié)折返性心動過速最常見。
– .5%逆向房室結(jié)折返性心動過速，.QRS增寬，.與室速類似。（圖預(yù)激心動過速伴房顫）
» ）治療：從無心動過速或偶有發(fā)作癥狀輕微無需治療伴心動過速者治療。
1藥物
» ）正向房室結(jié)折返性心動過速處理同）房室結(jié)折返性心動過速，）刺激迷走神經(jīng)→無效→腺苷、維拉帕米、普奈洛爾。機理：房室結(jié)傳導(dǎo)減慢、不）應(yīng)期延長，）對旁路傳導(dǎo)無影響。
» ）洋地黃縮短旁道不）應(yīng)期，）不）能單獨用于曾有房顫或房撲患者。
» ）預(yù)激合并房顫或房撲發(fā)生暈厥低血壓應(yīng)立即電復(fù)）律，）或選擇延長旁道與房室結(jié)不）應(yīng)期的藥物如普魯卡因胺與普洛乃爾或普洛帕酮與胺碘酮。靜注利多卡因與維拉帕米，）加重預(yù)激合并房顫心室率，）應(yīng)禁用。
2射頻消融術(shù)適應(yīng)癥：
» ）心動過速發(fā)作頻繁、藥物不）能控制。
» ）房顫房撲經(jīng)旁道快速傳導(dǎo)，）心室率極快。
» ）藥物治療無法減慢心動過速心室率。
» ）心電生理檢查房顫時旁道前向傳導(dǎo)不）應(yīng)期短于250ms。

第五節(jié)心室性心律失常
» 、室性早搏（premature ventricular beats）
» ）病因 正常人各種心臟疾患、缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)、左室假腱索、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、煙酒、咖啡。
» ）臨床表現(xiàn)：1心悸、重者暈厥，）引發(fā)心絞痛、低血壓。2聽診室早后長間歇，）室早第二心音減弱。
» ）心電圖：提前發(fā)生的QRS波群超過0.12秒，）寬大畸形，）T波與主波方向相反，）配對間期恒定，）代償間期完全。間位性室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律、單形性室早、多源性室早。室性并行心律：心室異位起搏點獨立的規(guī)律發(fā)放沖動，）并能防止竇房節(jié)沖動侵入。心電圖表現(xiàn)為配對間期不）恒定，）長RR間期是短RR間期的整倍）數(shù)，）可有室性融合波。
» ）治療
1.無器質(zhì)性心臟病，無名顯癥狀，不頻繁，單一室早不需藥物治療—鎮(zhèn)靜，調(diào)整生活方式，去除誘因。
– .有器質(zhì)性心臟病，.室早>5次/分，.多源室早，.成對或連續(xù)室早，.“R on T”，.藥物治療。首選利多卡因，.其次普魯卡因胺其次、安搏律定、胺碘酮。
二、室性心動過速（ventricular tachycardia）
» )病因：
1冠心病（AMI）。
2擴張型與肥厚型心肌病
3二尖瓣脫垂、心瓣膜病
4藥物中毒
5長QT綜合征
6無器質(zhì)心臟病患者
» ）臨床表現(xiàn)
1心悸、氣短、血壓降低、昏厥、阿-斯綜合征
2查體：心率120-200次/分，輕度不規(guī)則，第一心音強弱不等，頸靜脈規(guī)律巨大a波
» ）心電圖
1三個以上室早連續(xù)出現(xiàn)
2QRS波群寬大畸形>0.12s，ST-T與主波方向相反
3心率100-250次/分，規(guī)則
4房室分離
5心室奪獲與心室融合波
» ）鑒別診斷：室性心動過速與室上性心動過速伴差傳（圖）
» ）電生理檢查：鑒別室性/室上性，）激動折返/自律性增強
1室上性心動過速V前都有H波，HV>30ms。
2心房調(diào)搏法：心房超速抑制，奪獲心室的QRS波窄<0.10秒證明為室性心動過速
3程序刺激能誘發(fā)和終止心動過速為折返機制。
» ）治療
原則：無器質(zhì)性心臟病發(fā)生非持續(xù)性室速無癥狀無需治療。有器質(zhì)性心臟病發(fā)生非持續(xù)性室速及持續(xù)性室速均應(yīng)治療。
– .終止發(fā)作
» ）有血流動力學(xué)障礙者同）步直流電復(fù)）律100-200J開始，）重復(fù)）可達(dá)360J。洋地黃中毒不）宜復(fù)）律。
» ）無血流動力學(xué)障礙者首選利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮。
» ）射頻消融術(shù)
– .預(yù)防復(fù).發(fā)
» ）治療原發(fā)病，）去除誘因。
» ）選擇療效好、毒副作用小藥物，）β阻滯劑、慢心律、普羅帕酮、胺碘酮。
» ）特殊類型的室速
1加速性室性自主心律（緩慢性室速）
» ）心室率60-110次/分
» ）與竇性起搏點交替控制心律出現(xiàn)融合波
» ）見于AMI再灌注、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱、洋地黃中毒
» ）無需治療，）阿托品提高竇性頻率消除加速性室性自主節(jié)律
2尖端扭轉(zhuǎn)室速
» ）長QT綜合征，）藥物，）電解質(zhì)紊亂，）顱內(nèi)病變，）心動過緩
» ）QRS波群圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)
» ）頻率150-250次/分，）QT間期>0.5S，）U波明顯
» ）進(jìn)展為室顫、猝死
» ）腎上腺素依賴性長QT綜合征，）β阻滯劑治療
» ）治療IB類和鎂鹽，）停用IAIC、III類藥，）必要時起搏或頸胸交感神經(jīng)切）斷術(shù)
» 、心室撲動與心室顫動（ventricular flutter and ventricular fibrillation）
1臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸暫停，心音消失，Bp0
2心電圖：
» ）室撲呈正弦波圖形，）頻率150-350次/分
» ）室顫大小不）等顫波，）頻率250-500次/分
» ）治療：心肺復(fù)）蘇，）人工呼吸，）除顫復(fù)）律
第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯
» 、房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block)
» 房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)到心室�？砂l(fā)生于房室結(jié)、希斯束，束支。分三度。
1病因：正常人、運動員-文氏。其他
2臨床表現(xiàn)：無癥狀-疲倦、乏力、心悸-暈厥阿-斯綜合征
聽診第一心音減弱，變化，大炮音
3心電圖
I度AVB PR間期超過0.20秒，QRS正常，延緩大部分在房室結(jié)。
II度AVB –I型（文氏阻滯），PR，RR間期
II度AVB –II型
III度AVB房室分離，房率快于室率，頻率
4治療
二室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
希斯束以下阻滯
心電圖1右束支傳導(dǎo)阻滯

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